Diklofenak je nesteroidno zdravilo z izrazitimi protivnetnimi, protirevmatičnimi, analgetičnimi in antipiretičnimi lastnostmi. Njegova učinkovina močno zavira prostaglandinintetazo in zavira agregacijo trombocitov.

Pri revmatičnih boleznih protivnetni in analgetični učinek diklofenaka prispeva k učinkovitemu zmanjšanju bolečinskih simptomov, kot so jutranja okorelost, otekanje sklepov - izboljša funkcionalno stanje sklepa.

Pri poškodbah v pooperativnem obdobju diklofenak zmanjša bolečino in vnetni edem. Kot vsa nesteroidna protivnetna zdravila, ima zdravilo antiagregatuyu aktivnost.

Pripravek v obliki mazila odpravlja jutranjo okorelost in ščiti sklepe pred otekanjem, pomaga izboljšati človeško motorično funkcijo, omogoča delno obnavljanje gibljivosti sklepa, njegovo delovanje in preprečuje patološko uničenje sklepne artikulacije.

Tablete diklofenaka lajšajo bolečine v sklepih, ko se premikajo in mirujejo, zmanjšujejo otekanje sklepov in odpravljajo jutranjo okorelost, povečujejo obseg gibanja v prizadetih sklepih.

Pred predpisovanjem zdravil starejšim bolnikom morajo opraviti temeljit zdravniški pregled in biti ves čas pod zdravniškim nadzorom.

Indikacije za uporabo

• Revmatizem, revmatoidni artritis, ankilozirajoči spondilitis (ankilozirajoči spondilitis);
• Vnetne bolezni mehkih tkiv in sklepov;
• Napad akutnega protina;
• Artroza, spondiloartroza;
• Nevritis, nevralgija, lumbago, išias;
• Primarna dismenoreja.

Navodila za uporabo Diklofenak, odmerjanje

Odmerjanje Diklofenak se določi individualno na podlagi dokazov in resnosti bolezni. Največji enkratni odmerek je 100 mg.
Injekcije diklofenaka natrija hitro ublažijo bolečinske simptome, vendar ne odpravijo vzroka bolezni. Zasnovan je za lajšanje bolečin in simptomov vnetja. Uporaba zdravila ne odpravlja zdravstvenih postopkov.

Standardni odmerek
Notranjost: odrasli - 75-150 mg na dan v več odmerkih; retardne oblike - 1-krat na dan (po potrebi do 200 mg na dan). Po doseženem kliničnem učinku se odmerek zmanjša na minimalno vzdrževanje.

Otrokom, starim 6 let in starejšim, ter mladostnikom se predpisujejo samo tablete običajnega trajanja (brez retardiranja) pri odmerku 2 mg / kg na dan.

Injekcije
Injekcije "Diklofenak" delajo v mišičnem tkivu, globoko vnašajo. En volumen za odrasle doseže 75 mg. Ponavljajte injiciranje ne prej kot 12 ur. Zdravljenje poteka 2 dni, v prihodnosti se prenesejo na tablete ali svečke.

Sveče iz diklofenaka
Rektalno (v danki, analno). Pred uporabo čepiča je priporočljivo izprazniti črevesje (narediti klistir).
Odmerek sveč za odrasle - 100 mg: 1 supozitorij 1-krat na dan. Supozitoriji 50 mg: 1 supozitorij 2-krat na dan. Največji dnevni odmerek je 150 mg. Trajanje uporabe zdravila ni več kot 7 dni.

Mazilo diklofenak
Mazilo se nanese s tankim slojem na vneto boleče področje do 4-krat na dan. Dan je dovolj za uporabo 2-4 g gela. Danes je mazilo ali gel diklofenak najučinkovitejše orodje za zdravljenje učinkov športnih poškodb in modric.

Kapljice diklofenaka
Zdravilo v obliki kapljic vkapamo v konjunktivno vrečko 1 kapljico 5-krat v 3 urah pred operacijo, takoj po operaciji - 1 kapljico 3-krat, nato 1 kapljico 3-5-krat na dan za čas, potreben za zdravljenje; druge indikacije - 1 kapljica 4-5 krat na dan.

Kontraindikacije

• Preobčutljivost za zdravilno učinkovino ali druge sestavine zdravila.
• Znana alergijska reakcija na nesteroidna protivnetna zdravila.
• Razjeda v želodcu ali črevesju v akutni fazi.
• Huda jetrna ali ledvična odpoved.
• Hudo srčno popuščanje.
• III. Trimesečje nosečnosti.
• Obdobje dojenja.
• Starost otrok.

Neželeni učinki diklofenaka

Pri uporabi diklofenaka se lahko pojavijo naslednji neželeni učinki: t

• omotica, glavobol;
• slabost, driska, zaprtje, bolečine v trebuhu ali krči, napenjanje v trebuhu, napenjanje, peptični ulkus z možnimi zapleti, povečana aktivnost jetrnih transaminaz, gastrointestinalne krvavitve brez razjede;
• bronhospazem, kašelj, pnevmonitis, edem grla;
• visok krvni tlak; ekstrasistola;
• zadrževanje tekočine;
• kožni izpuščaj, pruritus; povečana fotosenzitivnost;
• tinitus, zamegljen vid, oslabljen okus;
• trombocitopenija, levkopenija, agranulocitoza, eozinofilija, trombocitopenična purpura, poslabšanje infekcijskih procesov;
• anafilaktoidne reakcije, alergijski vaskulitis, otekanje jezika in ustnic, anafilaktični šok (običajno se hitro razvije).

Na mestu intramuskularne injekcije se lahko pojavi pekoč občutek, kot tudi možen razvoj aseptične nekroze, infiltracije in nekroze maščobnega tkiva. V redkih primerih se lahko pojavijo otekline.

Zmanjšuje učinek hipotenzivnih in hipnotičnih zdravil.

Poveča verjetnost neželenih učinkov drugih nesteroidnih protivnetnih zdravil in glukokortikosteroidnih zdravil (krvavitev v prebavnem traktu), toksičnost metotreksata in nefrotoksičnosti ciklosporina.

Preveliko odmerjanje

Ni značilne klinične slike prevelikega odmerjanja diklofenaka. S prevelikim odmerkom poveča resnost neželenih učinkov zdravila.

Seznam analogov diklofenaka

Strukturni analogi diklofenaka na zdravilni učinkovini: t

1. Artrex;
2. Veral;
3. Voltaren;
4. Diklak;
5. Diklobene;
6. Dikloberl;
7. Diklovit;
8. Diklogen;
9. Diclomax;
10. Diklomelan;
11. Diklonak;
12. Diclonat;
13. Dikloran;
14. Diclorium;
15. Diklofen;
16. Diphen;
17. Dorosan;
18. Naklof;
19. Naklofen;
20. Ortofen;
21. Orthoflex;
22. Rapten;
23. Revmavek;
24. Remetan;
25. Sanofinak;
26. Feloran;
27. Flotak.

Razumeti morate, da se navodila za uporabo diklofenaka, cene in pregledi analogom ne uporabljajo in jih ni mogoče uporabiti kot vodilo. Vsako imenovanje ali zamenjavo diklofenaka z analogom mora opraviti pristojni strokovnjak. Ne zdravite se sami!

Diklofenak v ampulah - potek zdravljenja, navodila za uporabo in pregledi

Pripravki iz skupine nesteroidnih protivnetnih zdravil (skrajšano NSAID) vplivajo na encim, ki je ključen pri pretvorbi arahidonske kisline v človeško telo. Cikloksigenaza pretvori to kislino v levkotriene in druge snovi, ki posredujejo vnetje.

Poleg tega te snovi povzročajo bolečino. Diklofenak v injekcijah, mazilih in tabletah ima protivnetni in analgetičen (analgetičen) učinek, zato se uporablja pri nevroloških in revmatoloških boleznih.

Oblika sproščanja in sestava zdravila Diklofenak

Ta članek obravnava značilnosti zdravila za injiciranje. Sestava ene ampule diklofenaka 25 ali 75 mg natrijevega diklofenaka (soli), raztopljenega v alkoholu in vodi za injekcije.

Poleg diklofenaka za injiciranje (v ampulah) pri zdravljenju uporabite obliko zdravila v obliki tablet, svečke (rektalne svečke), mazila in gele. To so zdravila s to spojino v sestavi topikalnih mazil in krem, svečk, pa tudi sistemskih zdravil, ki vključujejo injekcije diklofenaka.

Diklofenak: navodila za uporabo

Za pravilno uporabo tega ali tistega zdravila, še posebej, če ga morate uporabljati sami, brez nasveta svojega zdravnika, morate prebrati navodila za uporabo.

Prikazane so indikacije, kontraindikacije, odmerjanje zdravil in druge pomembne lastnosti. Kljub temu pa je nevarno, da to zdravilo uporabljate sami zaradi nevarnosti intolerance, razvoja razjed v kontekstu gastropatije, povezane z NSAID.

Zgodbe naših bralcev!
"Zdravo sem ozdravila. Pretekla sta 2 meseca, odkar sem pozabila na bolečine v hrbtu. Oh, kako sem trpela, boleča hrbet in kolena, res nisem mogla normalno hoditi. Kolikokrat sem hodila v poliklinike, toda predpisane so bile le drage tablete in mazila, ki jih ni bilo mogoče uporabiti.

In zdaj je šel sedmi teden, saj hrbtni sklepi niso malo moteni, čez dan grem na delo na dacho in hodim 3 km od avtobusa, zato grem zlahka! Vse zahvaljujoč temu članku. Vsakdo, ki ima bolečine v hrbtu, je treba prebrati! "

Značilnosti sestave in farmakološko delovanje zdravila

Sestava ene ampule diklofenaka je že opisana. Poleg natrijeve soli v sestavi so topila - benzilalkohol in injekcijska voda. Kot lahko vidite, v sestavi zdravila skoraj ni pomožnih spojin.

Diklofenak se nanaša na protivnetna zdravila iz kategorije NSAID. V primerjavi z drugimi zdravili te skupine ima diklofenak sredino za ulcerogene, kardiotoksične učinke in učinke na proces vnetja in bolečine.

Druga zdravila - Ibuprofen, Aertal, Acetilsalicilna kislina - imajo močan protivnetni učinek, medtem ko zelo močno delujejo na želodčno sluznico z nastankom razjed, ali pa se terapevtski učinek slabo izvaja, razjede pa nastajajo zelo redko in z močnim presežkom terapevtskega odmerka. Več si preberite tukaj: Navodila za uporabo ibuprofena.

Indikacije za uporabo diklofenaka

Glede na široko paleto zdravilnih lastnosti tega zdravila, se lahko diklofenak uporablja za številne bolezni sklepov in nevrološke bolezni. Poleg tega, da zdravilo dobro lajša bolečine, zmanjšuje oteklino, otekanje sklepov, vdihavanje (pritrditev vezi na kosti), vezi.

V kakšnih akutnih situacijah se uporablja diklofenak (injekcije)?

• Napad jajčnega artritisa (kolhicin se uporablja v tujini, se ne proizvaja v Rusiji, zato je najučinkovitejše zdravilo za lajšanje bolečin pri protinu Diklofenak);
• Poslabšanje osteohondroze hrbtenice;
• Revmatoidni artritis;
• Poškodbe ligamentov, mišic, kit. Kaj je tendinozna tetiva, preberite tukaj.
  

• Deformiranje osteoartritisa (s to boleznijo, diklofenak ne le anestezira in odpravlja sinovitis, temveč tudi preprečuje uničevanje hrustanca in podlage kosti);
• Revmatoidne lezije v sklepih roke, stopala;
• Spondylopathy (poškodbe sklepov hrbtenice), vključno s seronegativnim spondilitisom (s psoriatičnimi lezijami, ankilozirajočim spondilitisom, reaktivnim artritisom z okužbami sečnice, gastrointestinalnim traktom);
• Polimialgija.

Bolečine in krča v hrbtu skozi čas lahko povzročijo hude posledice - lokalno ali popolno omejevanje gibanja, celo invalidnost.

Ljudje, ki so se naučili iz grenkih izkušenj, uporabljajo naravna zdravila, ki jih ortopedi priporočajo za zdravljenje hrbta in sklepov.

Kontraindikacije za zdravilo

Najnevarnejši neželeni učinek je krvavitev iz razjede želodca ali dvanajstnika. Zato so na prvem mestu med kontraindikacijami za jemanje diklofenaka želodčne bolezni (gastritis, peptični ulkus).

Tudi:

1. Aspirinska astma (bronhospazem kot odziv na jemanje NSAID).
2. Patologija želodca in dvanajstnika.
3. Nosečnost
4. Dojenje.
5. Otroci do 12-13 let.
6. Spremembe slike rdeče krvi.
7. Kolitis

Odmerjanje in ravnanje z ampulo

Odmerek zdravila je 75 mg na samem začetku zdravljenja. To pomeni, da je za prvo intramuskularno injiciranje zdravila dovolj 1 ampula. Da bi dosegli najbolj popoln učinek terapije, morate uporabiti višji odmerek. Največji dnevni odmerek zdravila - 150 mg - vsebina 3 ampule diklofenaka.

Kljub temu mora zdravnik izbirati količino zdravila posebej za vsak posamezen primer bolezni. Navsezadnje je gastropatija neizogibna, kadar je odmerek presežen na podlagi nagnjenosti (gastritis, razjede ali erozijske lezije).

Kako narediti injekcijo?

Prvi odmerek zdravila za hiter začetek učinkovanja v akutni situaciji mora biti v obliki intramuskularne injekcije. Pravilno narediti strel v mišice lahko, po izbiri pravega mesta za injiciranje igle. Bolje je, če je to glutealna regija, in sicer njen zgornji stranski kvadrant.

Brizgo je treba izbrati pravilno: to je 5-miligramska injekcijska brizga z dolgo iglo. Uporaba krajše igle in brizge z manjšo prostornino lahko povzroči, da snov ne pade v mišico, ampak v podkožno tkivo. Lahko je v najboljšem primeru hematom, nekroza - v najslabšem primeru.

Da bi se izognili zapletom (hematom, okužba), morate vsak dan prskati v različne zadnjice. Za pravilen učinek zdravila Diklofenak morate po injekcijah uporabiti cikel tablet (npr. Diclof).

Potek zdravljenja

Za popolno zdravljenje morate diklofenak vbrizgati 5-7 dni. Toda po tem obdobju je potreben postopen prehod na obliko tablet NSAID. Splošni potek zdravljenja je 14-21 dni.

Neželeni učinek

Čim večji je odmerek, več je alergičen na telo, večja je verjetnost, da se bodo pojavili neželeni učinki. Pojavijo se lahko pri vsakem sistemu človeških organov.

Pogosteje je prizadet prebavni trakt. Navsezadnje je moteno delovanje tako encima cikloksigenaze-1, ki je odgovoren za vnetje, kot tudi cikloksigenaze-2, ki je zaščita želodca pred kislinsko agresijo. Pri uporabi injekcij diklofenaka na podlagi kronične patologije želodca ali dvanajstnika se zmanjša zaščita želodčne sluznice, zmanjša količina parietalnih bikarbonatov.

Vse to se uresničuje z razvojem prve erozivne napake, ki se kaže v plitkem uničenju sluznice (do mišične plasti submukoznega sloja). Potem je možna razjeda, včasih celo zapletena (krvavitev, malignost, stenoza).

Katere druge neželene učinke želodca dajejo injekcije diklofenaka?

• Bruhanje;
• Zmanjšan apetit;
• Bolečine v trebuhu;
• Slabost;
• Bloating;

Osrednji živčni sistem je tudi dovzeten za razvoj različnih neželenih učinkov z injekcijami diklofenaka. Kljub temu, da niso specifični, se ti simptomi pogosto pojavljajo z neskladnostjo s priporočenimi odmerki, časom uporabe.

Na primer:

• Migrena
• Vestibulopatija.
• Meningitis
• Disomnija.
• Astenizacija.
• Nevroza in nevrozo podobna stanja.

Kot vsako drugo zdravilo lahko diklofenak povzroči alergijske reakcije. To je lahko kožna reakcija in reakcija v obliki bronhospazma (zadušitve).

Naslednje so glavne kožne manifestacije neželenih učinkov zaradi uporabe diklofenaka v injekcijah:

• Eritem (rdečina) kože;
• Netoleranca proti soncu;
• Dermatitis;
• Alergijski ekcem;
• Layel, Stephen-Johnsonov sindrom (toksikoderma), ki se razvije pri novorojenčkih.

Krvna slika se lahko spremeni. To je lahko zmanjšanje ravni hemoglobina (anemični sindrom), zatiranje vseh drugih kalčkov tvorbe krvi z razvojem trombocitopenije, levkocitopenije, nevtropenije.

Kot lokalni zapleti se na območju zadnjice, stegna ali abscesa teh območij razvije infiltrat. Najpogosteje se pojavijo takrat, ko se ne upošteva tehnika injiciranja. Možen je tudi razvoj nekroze tkiva (podkožnega tkiva).

Pojav prevelikega odmerka, njegovo zdravljenje

Če presežete dnevni ali enkratni odmerek, je možno preveliko odmerjanje diklofenaka. Pojavi se lahko poleg motenj prebavnega sistema (bruhanje, bolečine v trebuhu, krvavitve), motnje centralnega živčnega sistema (glavobol, vestibulopatija), ledvični sindromi (urinski sindrom, nefrotski in nefritski sindrom, okvara ledvične funkcije).

Zdravljenje prevelikega odmerjanja NSAID se obravnava takole: t

1. Prekliči diklofenak.
2. Izpiranje želodca.
3. V primeru želodčne lezije je treba začeti jemati intravensko zaviralce protonske črpalke - Nexium, Lansoprazole in Suhlhex.
4. Ko krči - antikonvulzivi.

Uporaba diklofenaka med nosečnostjo

Ko govorimo o ampulah z diklofenakom med nosečnostjo ali dojenjem, moramo jasno razumeti, da so nesteroidna protivnetna zdravila teratogena sredstva za prihodnji plod. Zato je uporaba injekcij s tem zdravilom nevarna in kontraindicirana.

Mazila, geli, tablete in druge dozirne oblike z diklofenakom prodrejo tudi v sistemski krvni obtok, tudi skozi placentno pregrado. Zato se te oblike, kot so injekcije, ne smejo uporabljati za zdravljenje nosečnic.

Funkcije aplikacije

Diklofenak natrij se ne uporablja za zdravljenje nosečih in doječih žensk, kot je bilo že omenjeno. Poleg tega se morajo osebe z zapleteno zgodovino razjede vzdržati jemanja neselektivnih nesteroidnih protivnetnih zdravil, to je diklofenaka. V tem primeru je treba uporabiti bolj selektivna sredstva - Rofecoksib, Celecoxib (Celebrex).

Da bi izključili razvoj agranulocitoze in drugih odstopanj v krvni sliki, je potrebno spremljati krvne parametre (in bele in rdeče kazalnike krvi).

Druga pomembna točka, ki jo je treba omeniti za tiste, ki želijo biti zdravljeni z diklofenakom, je vožnja avtomobila. Pri uporabi NSAID lahko povzroči počasno reakcijo.

Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge vrste interakcij

Da bi lahko uspešno kombinirali vnos diklofenaka z drugimi zdravili za zdravljenje drugih povezanih bolezni, morate vedeti, kako bodo skupaj uporabljena zdravila medsebojno vplivala. Obstajajo zdravila, katerih uporaba skupaj z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili povečuje njihov učinek s povečanjem koncentracije v bioloških tekočinah. Odmerek teh zdravil je treba zmanjšati, da se izognemo toksičnim manifestacijam z injekcijami diklofenaka.

Te vključujejo:

• Srčni glikozidi (strofantin, digoksin);
• Antidepresivi (litijevi pripravki);
• Spironolakton, veroshpiron in insura-kalijev diuretik (z večjim odmerkom, možen je hiperkalium, kar je nevarna asistolija - srčni zastoj);
• Drugi NSAIDs - razvoj stranskih učinkov.

• Zaviralci angiotenzinske konvertaze - kaptopril, zofenopril, enalapril, trandalopril;
• Drugi antihipertenzivi.

Splošni pregledi zdravila

Kaj pravijo bolniki o uporabi injekcij diklofenaka? Navsezadnje je to najverjetneje najpogostejše zdravilo za zdravljenje vnetne bolečine z lumbagom (osteohondroza), bolečine v hrbtu, v zadnji strani nog (lumbodija-išias), s sklepnim sindromom kot delom poškodb pri osteoartritisu, psoriazi, protinu, reaktivnem artritisu.

Večina bolnikov, zdravljenih z diklofenakom, trdi, da se učinek uporabe injekcij hitro razvije - bolečina se po pol ure zniža.

Največji učinek se začne opaziti po nekaj urah.

Učinek z uvedbo zdravila enkrat, kot pravijo tisti, ki so že uporabljali injekcije diklofenaka, ne traja več kot 8 ur, tako da če shranite bolečino, morate ponovno vnesti zdravilo.

Pogost zaplet injekcije injekcije v mišico je razvoj infiltracije. Veliko bolnikov se lahko izogne ​​razvoju abscesa tako, da 2 minuti lokalno nanese led na mesto injiciranja.

Ogrevalna blazina bo kljub splošni iluziji prispevala k širjenju okužbe in pojavu abscesa.

Pogosto se pojavijo bruhanje, driska ali bolečine v trebuhu. Pri sočasni uporabi omeprazola se je mnogim bolnikom uspelo izogniti tem pojavom.

Analogi diklofenaka v ampulah

Zdravila, ki lahko nadomestijo injiciranje diklofenaka za zdravljenje revmatoloških in nevroloških bolezni. Znan analog s chondroprotective učinek - Movalis, ki temelji na drugi nesteroidni protivnetno sredstvo - meloksikam.

To zdravilo je za razliko od diklofenaka praktično neškodljivo za želodec in dvanajstnik. Vendar pa je njegov učinek na manifestacije vnetja (otekanje, bolečina, togost med gibanjem) opazno manj kot učinek diklofenaka.

Edina slaba stran uporabe Movalisa je njegova visoka cena. Toda z osteoartritisom za lajšanje bolečin, zmanjšanje bolečine je to zdravilo bolj indicirano, saj hrustanec ni podvržen nadaljnjemu uničenju. Bolniki s sočasno patologijo kardiovaskularnega sistema je to zdravilo nevarno v smislu možnih trombotičnih zapletov.

Naklofen je naslednji analog Diclofenac natrija za intramuskularno dajanje. Njegova ugodna razlika od prvotne je daljši terapevtski učinek, ker se absorbira malo dlje. Vendar je to zdravilo nekoliko dražje od natrijevega diklofenaka.

Bolečine in krča v hrbtu skozi čas lahko povzročijo hude posledice - lokalno ali popolno omejevanje gibanja, celo invalidnost.

Ljudje, ki so se naučili iz grenkih izkušenj, uporabljajo naravna zdravila, ki jih ortopedi priporočajo za zdravljenje hrbta in sklepov.

Raztopina natrijevega diklofenaka: navodila za uporabo

Sestava

pomožne snovi: propilenglikol, manitol, benzilalkohol, natrijev metabisulfit, 1 M raztopina natrijevega hidroksida, voda za injekcije.

Opis

Prozorna rahlo rumenkasta raztopina z rahlim vonjem benzilnega alkohola.

Farmakološko delovanje

Derivat fenilocetne kisline; ima protivnetne, analgetične in antipiretične učinke. Brez razlikovanja, ki zavira COX 1 in 2, krši presnovo arahidonske kisline, zmanjšuje količino prostaglandinov (Pg) v središču vnetja. Najbolj učinkovit pri vnetni bolečini. Tako kot vsa nesteroidna protivnetna zdravila ima zdravilo tudi antitrombocitno aktivnost.

Farmakokinetika

Hitro se absorbira po intramuskularnem dajanju. Čas za dosego najvišje koncentracije pri uporabi v odmerku 75 mg je 15-30 minut, največja koncentracija je 1,9-4,8 (povprečno 2,7) µg / ml. Po 3 urah po dajanju so bile koncentracije v plazmi povprečno 10% največje koncentracije. V jetrih se presnovi predvsem z oksidacijo in konjugacijo. Približno 99% se veže na plazemske beljakovine, predvsem na albumin. Približno 2/3 uporabljenega odmerka se izloči z urinom, ostalo pa v žolču. Po 72 urah po dajanju se skoraj 90% danega odmerka izloči iz telesa. Sinovialna tekočina ustvarja visoke koncentracije. V majhnih količinah prodre v materino mleko. Med prvim prehodom skozi jetra se 50% zdravila presnovi. Območje pod krivuljo koncentracija-čas (AUC) je po peroralnem dajanju zdravila 2-krat manjše kot po parenteralnem dajanju istega odmerka. Pri bolnikih s kroničnim hepatitisom ali kompenzirano cirozo jeter se farmakokinetični parametri ne spremenijo.

Pri bolnikih z ledvično insuficienco z očistkom kreatinina manj kot 10 ml / min se izločanje žolčnih metabolitov poveča, zato njihova koncentracija v plazmi ni večja.

Indikacije za uporabo

Intramuskularno dajanje diklofenaka natrija je indicirano za akutno bolečino, vključno z ledvično koliko, poslabšanje osteoartritisa in revmatoidnega artritisa, akutne bolečine v hrbtu, napad protina, travmo in zlomi v akutnem obdobju, pooperativna bolečina.

Kontraindikacije

Preobčutljivost (vključno z drugimi NSAID); erozivne in ulcerozne lezije prebavnega trakta (v akutni fazi); krvavitve v prebavilih ali perforacije, povezane z anamnezo jemanja NSAID; aktivni ali ponavljajoči se razjed želodca / krvavitev (dve ali več epizod potrjenih razjed ali krvavitev); bronhialna astma (tveganje za poslabšanje); urtikarija ali akutni rinitis, ki ga sproži acetilsalicilna kislina ali druga nesteroidna protivnetna zdravila; hudo ledvično / jetrno in srčno popuščanje; bolezni krvi; starost otrok (do 15 let); nosečnost in dojenje.

Uporaba diklofenaka je kontraindicirana pri bolnikih z ugotovljeno boleznijo koronarnih arterij, boleznijo perifernih arterij ali cerebrovaskularno boleznijo.

Opozorilo C: razjeda želodca in 12 razjed dvanajstnika, ulcerozni kolitis, Crohnova bolezen, anamneza jetrnih bolezni, jetrna porfirija, kronična ledvična odpoved, kronično srčno popuščanje, hipertenzija, znatno zmanjšanje volumna cirkulirajoče krvi (tudi po masivnem kirurški poseg), starejši bolniki, starejši od 65 let (vključno s prejemanjem diuretikov, oslabljenih bolnikov in bolnikov z nizko telesno maso), sočasno dajanje glukokortikoidov, antikoagulantov, antitrombocitnih zdravil, vasi učinkovitih zaviralcev prevzema serotonina.

Nosečnost in obdobje dojenja

Supresija sinteze prostaglandinov lahko negativno vpliva na potek nosečnosti in razvoj ploda. Podatki iz epidemioloških študij kažejo na povečano tveganje za spontani splav in / ali razvoj srčnih okvar in gastroshizo po zaužitju zaviralcev sinteze prostaglandinov v zgodnjih fazah nosečnosti. Menijo, da se tveganje povečuje s povečevanjem odmerka in trajanjem terapije. Pri živalih se je pokazalo, da dajanje inhibitorjev sinteze prostaglandinov škoduje implantaciji zarodkov. Poleg tega se je pri živalih, ki so med organogenezo prejemale zaviralec sinteze prostaglandinov, povečala incidenca različnih malformacij, vključno z motnjami razvoja kardiovaskularnega sistema. Uporaba diklofenaka pri nosečnicah ni raziskana. Uporaba zdravila med nosečnostjo je kontraindicirana. Pri jemanju zaviralcev sinteze prostaglandinov v tretjem trimesečju nosečnosti lahko plod:

- prezgodnje zaprtje ductus arteriosus in pljučne hipertenzije;

- ledvično disfunkcijo, katere napredovanje povzroči odpoved ledvic z oligohidroamnionom.

Mama in plod / novorojenček lahko podaljšata čas krvavitve, tudi po jemanju zelo majhnih odmerkov diklofenaka se lahko pojavi antiagregacijski učinek. Pri jemanju diklofenaka ob koncu nosečnosti se lahko razvije šibkost dela in poveča trajanje poroda.

Obdobje dojenja. Tako kot drugi NSAIDs, diklofenak prehaja v materino mleko v majhnih količinah. Diklofenak je kontraindiciran med dojenjem.

Vpliv na plodnost. Kot pri drugih nesteroidnih protivnetnih zdravilih lahko diklofenak vpliva na plodnost ženske. Ne priporočamo ženskam, ki načrtujejo nosečnost. Ženske, ki imajo težave s spanjem ali so bile pregledane zaradi neplodnosti, morajo prenehati z jemanjem diklofenaka.

Odmerjanje in uporaba

Intramuskularno, globoko. Zdravilo se uporablja za zdravljenje akutnih stanj ali ustavitev poslabšanja kronične bolezni.

Enkratni odmerek za odrasle - 75 mg (ena ampula). Po potrebi je možna ponovna uvedba, vendar ne prej kot po 12 urah. Največji dnevni odmerek je 150 mg (2 ampuli).

Trajanje intramuskularne uporabe zdravila ne sme presegati 2 tednov, pri bolnikih, starejših od 65 let - ne več kot 2 dni, pod skrbnim zdravniškim nadzorom, nato pa se prenese na peroralno uporabo.

Da bi zmanjšali tveganje neželenih učinkov, je treba zdravilo predpisati v najnižji učinkoviti dozi v najkrajšem možnem času.

Odmerjanje pri starejših. Kljub odsotnosti klinično pomembnih sprememb farmakokinetike diklofenaka pri starejših bolnikih je treba nesteroidna protivnetna zdravila uporabljati previdno pri bolnikih s povečanim tveganjem za razvoj neželenih učinkov. Pri oslabelih starejših bolnikih ali bolnikih z zmanjšano telesno maso je priporočljivo uporabljati najnižji učinkoviti odmerek; potrebno je nadzorovati razvoj gastrointestinalnih krvavitev pri bolnikih med jemanjem NSAID.

Odmerjanje za odpoved ledvic. Diklofenak je kontraindiciran pri bolnikih s hudo ledvično odpovedjo. Posebnih študij pri bolnikih z insuficienco ledvic ni bilo, zato ni priporočil za odmerjanje zdravila. Priporočljivo je, da diklofenak dajemo previdno bolnikom z blago do zmerno odpovedjo ledvic.

Odmerjanje za odpoved jeter. Diklofenak je kontraindiciran pri bolnikih s hudo jetrno odpovedjo. Posebne študije pri bolnikih z jetrno insuficienco niso bile izvedene, zato ni posebnih priporočil za odmerjanje zdravila. Pri bolnikih z blago in zmerno odpovedjo jeter je treba diklofenak uporabljati previdno.

Neželeni učinki

Pogosto - 1-10%; včasih 0,1–1%; redko - 0,01-0,1%; zelo redko - manj kot 0,01%, vključno z nekaterimi primeri.

Na strani prebavnega sistema: pogosto - NSAID-gastropatija (gastralgija, slabost, bruhanje, driska, bolečina v trebuhu, napenjanje), anoreksija; redko - gastritis, proktitis, krvavitve iz prebavil (bruhanje s krvjo, melena, driska s krvjo), razjede prebavil (s krvjo ali brez krvavitve ali perforacije), nespecifični kolitis s krvavitvami, suha usta; zelo redko - stomatitis, glositis, poškodbe požiralnika, intestinalne strige podobne diafragmi, nespecifični hemoragični kolitis, poslabšanje ulceroznega kolitisa ali Crohnove bolezni, zaprtje, pankreatitis.

Na strani jeter: pogosto - povišane ravni transaminaz; redko toksični hepatitis (z zlatenico ali brez zlatenice), fulminantni hepatitis, nenormalno delovanje jeter; zelo redko - fulminantni hepatitis.

Živčni sistem: pogosto - glavobol, omotica, utrujenost; redko - zaspanost; zelo redko - kršitev občutljivosti, vklj. parestezije, motnje spomina, tremor, konvulzije, anksioznost, cerebrovaskularne motnje, dezorientacija, depresija, nespečnost, nočne more, razdražljivost, duševne motnje, aseptični meningitis; nepoznan - optični nevritis, zmedenost, halucinacije, slabo počutje.

Od čutov: pogosto - vrtoglavica; zelo redko - zmanjšana ostrina vida, diplopija, skotom, izguba sluha, tinitus.

Za kožo: pogosto - izpuščaj; redko urtikarija; zelo redko - hematomi, bulozni izbruhi, ekcemi, vklj. multiformni in Stevens-Johnsonov sindrom, Lyellov sindrom, eksfoliativni dermatitis, pruritus, izpadanje las, fotosenzibilizacija, purpura.

Na strani sečilnega sistema: pogosto - nefrotski sindrom (edem); zelo redko - akutna odpoved ledvic, hematurija, proteinurija, oligurija, intersticijski nefritis, papilarna nekroza, cistitis, elektrolitsko neravnovesje v obliki sindroma, ki spominja na nezadostno izločanje antidiuretskega hormona, spontano hiponatriemijo.

S strani krvotvornih organov: redko - trombocitopenija, levkopenija, hemolitična in aplastična anemija, agranulocitoza, lokalna spontana krvavitev in zaviranje agregacije trombocitov, podaljšanje časa krvavitve.

Ker srčno-žilni sistem: zelo redko - palpitacije, bolečine v prsih, zvišan krvni tlak, hipotenzija, vaskulitis, srčno popuščanje, miokardni infarkt.

Na strani dihalnega sistema: redko - bronhialna astma (vključno s težko dihanje), zelo redko - pnevmonitis.

Endokrine motnje: zelo redko - impotenca.

Alergijske reakcije: zelo redko - anafilaktične / anafilaktoidne reakcije, vključno z izrazitim zmanjšanjem krvnega tlaka in šoka, angioedemom (vključno z obrazi).

Na mestu intramuskularne injekcije: pogosto - pekoč; zelo redko - infiltracija, aseptična nekroza, nekroza maščobnega tkiva.

Preveliko odmerjanje

Simptomi: omotica, glavobol, hiperventilacija pljuč, zamegljenost zavesti, mioklonične konvulzije, slabost, bruhanje, bolečine v trebuhu, krvavitve, okvarjeno delovanje jeter in ledvic.

Zdravljenje: izpiranje želodca, uvedba aktivnega oglja, simptomatsko zdravljenje za odpravo visokega krvnega tlaka, motnje delovanja ledvic, krči, draženje prebavil, depresija dihanja. Prisilna diureza in hemodializa sta neučinkovita (zaradi pomembne povezanosti z beljakovinami in intenzivnega metabolizma).

Medsebojno delovanje z drugimi zdravili

Litij Pri sočasni uporabi z litijem lahko diklofenak povzroči povečanje koncentracije litija v plazmi, kar zahteva redno spremljanje koncentracije le-tega v krvi.

Digoksin. Če se diklofenak uporablja sočasno z digoksinom, lahko povzroči povečanje koncentracije digoksina v plazmi, kar zahteva redno spremljanje koncentracije slednjega v krvi.

Diuretiki in antihipertenzivi. Sočasna uporaba diklofenaka z diuretiki ali antihipertenzivnimi zdravili (npr. Zaviralci beta, zaviralci angiotenzinske konvertaze (ACE)) lahko povzroči zmanjšanje antihipertenzivnega učinka zaradi supresije sinteze vazodilatacijskih prostaglandinov. V zvezi s tem je treba to kombinacijo predpisati previdno in nujno je treba nadzorovati krvni tlak, zlasti pri starejših bolnikih. Po začetku kombiniranega zdravljenja je treba spremljati ustreznost hidracije in redno spremljati delovanje ledvic, zlasti pri uporabi diuretikov in zaviralcev ACE, zaradi povečanega tveganja za nefrotoksičnost.

Zdravila, ki lahko povzročijo hiperkaliemijo. Sočasno zdravljenje z diuretiki, ki varčujejo s kalijem, ciklosporinom, takrolimusom ali trimetoprimom lahko povzročijo povečanje ravni kalija v krvi, ki ga je treba pogosto spremljati.

Antikoagulanti in protitrombocitna sredstva. Hkratna uporaba lahko povzroči povečano tveganje za krvavitev. Kljub pomanjkanju podatkov iz kliničnih študij, ki potrjujejo učinek diklofenaka na učinek antikoagulantov, obstajajo ločena poročila o povečanem tveganju krvavitve pri bolnikih, ki so hkrati prejemali diklofenak in antikoagulante. S skupnim imenovanjem zahteva skrbno spremljanje hemostaze. Kot pri drugih nesteroidnih protivnetnih zdravilih lahko diklofenak pri visokih odmerkih reverzibilno zavre agregacijo trombocitov.

Drugi NSAID, vključno s selektivnimi zaviralci ciklooksigenaze-2 in kortikosteroidi. Sočasna uporaba diklofenaka z drugimi sistemskimi nesteroidnimi protivnetnimi zdravili ali kortikosteroidi lahko poveča tveganje za krvavitve v prebavilih ali razjede. Izogibati se morate imenovanju dveh ali več nesteroidnih protivnetnih zdravil hkrati.

Selektivni inhibitorji prevzema serotonina (SSRI). Sočasno dajanje diklofenaka in SSRI lahko povzroči povečano tveganje za krvavitve v prebavilih.

Antidiabetična zdravila. Klinične študije so pokazale, da se diklofenak lahko uporablja skupaj s peroralnimi antidiabetiki, ne da bi to vplivalo na njihovo klinično delovanje. Vendar pa so znani posamezni primeri razvoja tako hipoglikemije kot hiperglikemije, pri katerih je med zdravljenjem z diklofenakom potrebna prilagoditev odmerka antidiabetikov. Takšna stanja zahtevajo spremljanje ravni glukoze v krvi, kar je previdnostni ukrep med sočasno terapijo.

Metotreksat. Z uvedbo nesteroidnih protivnetnih zdravil manj kot 24 ur pred ali po zdravljenju z metotreksatom je priporočljiva previdnost, saj je mogoče povečati koncentracijo metotreksata v krvi in ​​povečati njegovo toksičnost.

Ciklosporin. Diklofenak lahko, tako kot drugi NSAID, poveča nefrotoksičnost za ciklosporin zaradi njegovega učinka na izločanje prostaglandinov v ledvicah. Zato je treba diklofenak, ki se uporablja s ciklosporinom, dajati v manjših odmerkih kot pri bolnikih, ki ne prejemajo ciklosporina.

Takrolimus. Možno povečanje nefrotoksičnosti s sočasno uporabo z diklofenakom.

Antibakterijski kinoloni. Obstajajo ločena poročila o napadih, ki so lahko posledica sočasne uporabe kinolonov in nesteroidnih protivnetnih zdravil.

Fenitoin. Pri sočasni uporabi diklofenaka in fenitoina je treba zaradi povečane izpostavljenosti fenitoinu spremljati raven fenitoina v krvni plazmi.

Kolestipol in holestiramin. Ta zdravila lahko povečajo ali zmanjšajo absorpcijo diklofenaka. V zvezi s tem je priporocljivo jemati diklofenak ne prej kot 4 do 6 ur po jemanju kolestipola / holestiramina.

Srčni glikozidi. Sočasno imenovanje srčnih glikozidov in nesteroidnih protivnetnih zdravil lahko povzroči poslabšanje srčnega popuščanja, zmanjšanje hitrosti glomerulne filtracije in povečanje koncentracije srčnega glikozida v plazmi.

Mifepriston. Nesteroidnih protivnetnih zdravil, vključno z diklofenakom, se ne sme uporabiti v roku 8-12 dni po uporabi mifepristona zaradi možnega zmanjšanja učinka mifepristona.

Možni inhibitorji CYP2C9. Pri predpisovanju diklofenaka je treba biti previden pri potencialnih zaviralcih CYP2C9 (na primer vorikonazol), kar lahko povzroči povečanje največje plazemske koncentracije in izpostavljenost diklofenaku zaradi zaviranja presnove diklofenaka.

Previdnostni ukrepi

Da bi zmanjšali tveganje neželenih učinkov, je treba zdravilo predpisati v najnižji učinkoviti dozi v najkrajšem možnem času. Sočasni uporabi diklofenaka s sistemskimi nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, vključno s selektivnimi zaviralci ciklooksigenaze-2, se je treba izogibati zaradi pomanjkanja dokazov o sinergističnem učinku, pa tudi zaradi povečanja neželenih učinkov.

Zdravilo je treba predpisati previdno v starosti. Pri izčrpanih starejših bolnikih in bolnikih z nizko telesno maso je treba uporabiti najnižji učinkoviti odmerek.

Tako kot pri drugih nesteroidnih protivnetnih zdravilih lahko tudi diklofenak povzroči alergijske reakcije, vključno z anafilaktičnimi / anafilaktoidnimi reakcijami, tudi če ni bilo primerov uporabe zdravila prej.

Tako kot drugi NSAIDs lahko diklofenak zaradi farmakodinamičnih lastnosti prikrije znake in simptome okužbe.

Prisotni natrijev metabisulfit v raztopini lahko povzroči hude preobčutljivostne reakcije in bronhospazem.

Vpliv na prebavila. Diklofenak lahko, tako kot vsa nesteroidna protivnetna zdravila, povzroči krvavitve v prebavilih (bruhanje krvi, melene), razjede ali perforacije (vključno s smrtnim izidom) kadar koli med zdravljenjem, s simptomi ali brez njih, in ne glede na prisotnost gastrointestinalnih lezij v zgodovini. Ti zapleti imajo lahko v starejših letih resnejše posledice. Z razvojem krvavitev ali razjed na prebavnem traktu je treba zdravilo preklicati. Pri predpisovanju diklofenaka bolnikom s simptomi disfunkcije prebavil ali s prisotnostjo želodčnih ali črevesnih razjed, krvavitvami ali perforacijami gastrointestinalnega trakta v zgodovini je potreben skrben zdravstveni nadzor. Tveganje za krvavitve iz prebavil, razjede ali perforacije je večje pri večanju odmerkov diklofenaka kot tudi pri bolnikih z anamnezo krvavitev ali perforacij.

Starejši ljudje so opazili povečanje pojavnosti neželenih učinkov NSAID, zlasti gastrointestinalnih krvavitev in perforacij, ki so lahko smrtne. Da bi zmanjšali tveganje za gastrointestinalno toksičnost pri bolnikih, zlasti tistih s krvavitvami in perforacijami v anamnezi, pa tudi v starosti, je treba začeti in vzdrževati zdravljenje z najnižjim učinkovitim odmerkom zdravila.

Upoštevati je treba možnost uporabe kombiniranega zdravljenja z zaščitnimi sredstvi za zmanjšanje tveganja za nastanek gastrointestinalne toksičnosti (na primer misoprostola ali zaviralcev protonske črpalke), zlasti pri bolnikih, ki potrebujejo sočasno uporabo zdravil, ki vsebujejo nizke odmerke acetilsalicilne kisline (ASA / aspirin) ali zdravil, ki povečujejo učinkovitost tveganje za poškodbe prebavil. Bolniki z anamnezo toksičnosti v prebavilih, zlasti pri starejših, morajo poročati o kakršnih koli nenavadnih simptomih trebuha.

Diklofenak je treba uporabljati previdno pri bolnikih, ki sočasno prejemajo zdravila, ki povečujejo tveganje za razjede ali krvavitve: sistemski kortikosteroidi, antikoagulanti (varfarin), selektivni zaviralci prevzema serotonina (SSRI) ali antiplateletna zdravila (acetilsalicilna kislina). Pri predpisovanju diklofenaka pri bolnikih z ulceroznim kolitisom ali Crohnovo boleznijo zaradi možnega razvoja poslabšanja sta potrebna skrbno medicinsko opazovanje in previdnost.

Bolniki z okvarjenim delovanjem jeter. Pri imenovanju zdravila bolnikom z jetrno boleznijo se lahko poslabša delovanje jeter. Morda razvoj hepatitisa pri bolnikih, ki prejemajo diklofenak brez simptomov prodromal. Pri uporabi diklofenaka pri bolnikih z jetrno porfirijo je potrebna previdnost, saj lahko uporaba zdravila sproži razvoj napada.

Med zdravljenjem z diklofenakom lahko opazimo povečanje aktivnosti jetrnih encimov. Če se povečana aktivnost jetrnih encimov vztraja ali poveča, je treba zdravljenje z diklofenakom takoj prekiniti.

Bolniki z okvarjenim delovanjem ledvic. Med dajanjem nesteroidnih protivnetnih zdravil, vključno z diklofenakom, so bili zabeleženi primeri zadrževanja tekočine in pojava edemov. Posebna previdnost je potrebna pri predpisovanju diklofenaka bolnikom z okvarjeno srčno in ledvično funkcijo, arterijsko hipertenzijo, pri starejših osebah, pri bolnikih, ki sočasno prejemajo diuretike ali zdravila, ki vplivajo na ledvično funkcijo, kot tudi pri bolnikih s pomembno zmanjšano prostornino zunajcelične tekočine. (npr. pred ali po večji operaciji). Kot previdnostni ukrep pri uporabi diklofenaka priporočamo spremljanje delovanja ledvic. Prenehanje zdravljenja običajno vodi k ponovni vzpostavitvi funkcije na začetno raven.

Učinek na kožo. Pri uporabi nesteroidnih protivnetnih zdravil so zelo redko opazili razvoj resnih neželenih učinkov s kože (vključno s smrtnimi izidi): eksfoliativni dermatitis, Stevens-Johnsonov sindrom in toksična epidermalna nekroliza. Največje tveganje za te reakcije je bilo opaženo na začetku zdravljenja, v prvem mesecu zdravljenja. Uporaba diklofenaka je treba prekiniti ob prvem pojavu kožnega izpuščaja, lezij na sluznicah ali drugih znakov preobčutljivosti.

Bolniki s SLE in boleznimi vezivnega tkiva. Pri bolnikih s sistemskim eritematoznim lupusom (SLE) in boleznimi vezivnega tkiva je bilo ugotovljeno povečano tveganje za aseptični meningitis.

Vpliv na srčno-žilni sistem. Potrebno je spremljati stanje bolnikov z arterijsko hipertenzijo in / ali blagim in zmerno kroničnim srčnim popuščanjem zaradi možne retencije tekočine in pojava edemov.

Zaradi možnega povečanja tveganja za srčno-žilne dogodke z dolgotrajno uporabo ali v velikih odmerkih zdravila je treba bolnikom predpisati diklofenak pri najmanjši učinkoviti dozi in v najkrajšem možnem času, ki je potreben za zmanjšanje resnosti simptomov. Občasno je treba opraviti ponovno oceno potrebe po lajšanju simptomov in odziv na zdravljenje. Klinična preskušanja in epidemiološki podatki nakazujejo možno rahlo povečanje tveganja za arterijsko trombozo (na primer miokardni infarkt ali kap) pri uporabi diklofenaka, zlasti pri velikih odmerkih (150 mg na dan) in pri dolgotrajnem zdravljenju.

Pri bolnikih z nenadzorovano arterijsko hipertenzijo, kroničnim srčnim popuščanjem se lahko diklofenak predpisuje samo po temeljiti oceni razmerja med koristmi in tveganji. To oceno je treba opraviti tudi pred začetkom zdravljenja pri bolnikih z dejavniki tveganja za razvoj bolezni srca in ožilja (npr. Arterijska hipertenzija, hiperlipidemija, diabetes, kajenje).

Vpliv na krvni sistem. Med dolgotrajnim zdravljenjem z diklofenakom in drugimi nesteroidnimi protivnetnimi zdravili je priporočeno spremljanje krvi. Diklofenak lahko reverzibilno zavre agregacijo trombocitov. Potrebno je skrbno spremljanje bolnikov z moteno hemostazo, hemoragično diatezo ali hematološkimi motnjami.

Bolniki z astmo. Pri bolnikih z astmo, sezonskim alergijskim rinitisom, edemom nosne sluznice (vključno z nosnimi polipi), kroničnimi obstruktivnimi pljučnimi boleznimi ali kroničnimi okužbami dihalnega trakta (zlasti s simptomi, podobnimi alergijskemu rinitisu), se reakcije na NSAID, kot je napad astme (npr. ki se imenuje analgetična intoleranca (aspirinska astma), so angioedem ali urtikarija pogostejši kot pri drugih bolnikih. Uporaba zdravila pri teh bolnikih mora biti zelo previdna, če je mogoče, za zagotavljanje nujne pomoči. Ta izjava velja tudi za bolnike, ki so alergični na druge snovi. Tako kot druga zdravila, ki zavirajo aktivnost ciklooksigenaze, lahko diklofenak natrij in drugi NSAID povzročijo bronhospazem pri bolnikih z oteženo zgodovino astme.

Vpliv na sposobnost vožnje motornih vozil in potencialno nevarnih strojev. Med zdravljenjem se morate vzdržati vožnje vozil in izvajati drugih potencialno nevarnih dejavnosti, ki zahtevajo povečano koncentracijo in psihomotorično hitrost.

Obrazec za sprostitev

V ampulah po 3 ml, 5 ampulah v pretisnem omotu, 1 ali 2 pretisna omota skupaj z navodili za uporabo se shranijo v ovojnino.

Pogoji skladiščenja

Shranjujte na temnem mestu pri temperaturi, ki ni višja od 25 ° C.

Hranite izven dosega otrok.

Rok trajanja

Ne uporabljajte po datumu izteka roka uporabnosti, ki je naveden na embalaži.