Degenerativne bolezni hrbtenice najdemo v veliki večini (98–99%) odraslih v razvitih državah, hrbtenica pa je kompleksna mobilna podporna struktura. Glavna obremenitev v njem pade na medvretenčne diske, sestavljene iz elastičnega, amortizirajočega pulpnega jedra in vlaknenega obroča, ki obdaja jedro. Disk je povezan s hrbtnimi in spodnjimi vretencami s pomočjo hrustančastih hialinskih plošč. S starostjo se vsebnost vode v diskih in njihova elastičnost bistveno zmanjšata. Krvne žile, ki oskrbujejo disk, so izbrisane do starosti 20-30 let, presnovni procesi na disku pa so posledica difuzije.

Vzroki za to patologijo niso povsem razumljivi. Ker so degenerativne spremembe v hrbtenici pogostejše med prebivalci razvitih držav, velja, da temeljijo na prehrani in življenjskem slogu. Tako je med najrevnejšimi segmenti prebivalstva jugovzhodne Azije pogostost izrazitih degenerativnih sprememb v hrbtenici le okoli 30%, med tistimi, ki so odraščali v izobilju ljudi v istih regijah, pa so bolečine v hrbtu skoraj enako 100% odraslih.

Biomehanika hrbtenice vpliva na lokalizacijo in resnost degenerativnih sprememb. Normalno, cervikalna in ledvena lordoza povzročata večji pritisk na sprednje dele diska in z napredovanjem degenerativnih sprememb v fibroznem obroču se želatinasto jedro (tudi degenerativno spremenjeno) začne spreminjati v zadnji smeri. Izbočenje posteriornih predelov diska v hrbtenični kanal vodi do premestitve periosta in nastanka reaktivnih kostnih sprememb v tem območju - osteofite; Rentgenska slika takšnih sprememb se imenuje spondiloza; z vpletenostjo v medvretenčni

Sl. 13.1. Mehanizem nastanka hernije diska

Spinaloartrozo diagnosticirajo sklepi.

Močni vzdolžni vezni tkivi segajo vzdolž sprednje in hrbtne površine hrbtenice, zaradi česar je oblika hrbtenice še močnejša. Zgornji vzdolžni ligament krepi sredinske dele vlaknastega obroča, ki je obrnjen proti hrbteničnemu kanalu in preprečuje premikanje medvretenčne plošče v tej smeri. Hkrati so bočne površine diskov, zlasti v ledvenem predelu, kjer je zožena posteriorna vzdolžna ligamenta, manj trajne. Glede na

v večini primerov pa se v posteriorno-lateralni smeri pojavi izbočenje vratnega ali ledvenega medvretenčnega diska (sl. 13.1).

Različni deli hrbtenice imajo različne obremenitve. Posebej pomembna obremenitev je na diskih ledvenih in vratnih delitev, saj je za te delitve značilna največja mobilnost. To verjetno pojasnjuje dejstvo prevalence degenerativnih lezij materničnega vratu in ledvene hrbtenice.

Degenerativni proces v medvretenčnem disku pogojno prehaja skozi 3 stopnje. V fazi I se zmanjša koncentracija in sprememba lastnosti glikozaminoglikanov in kolagena pulpnega jedra, kar vodi do zmanjšanja intradiscalnega tlaka in zmanjšanja vsebnosti vode v jedru; istočasno se razvije fibrozni proces, zaradi česar se zmanjšajo dušilne lastnosti jedra in pri vsaki pomembni obremenitvi nastane mikrotrauma vlaknenega obroča z nastankom razpok v njem.

V II. Stopnji se fragmenti (sekvesterji) pulposusnega jedra iztisnejo v spinalni kanal skozi razpoke v vlaknastem obroču. Debelina medvretenčne plošče je zmanjšana ("poravna").

Končno, v tretji (končni) fazi disk popolnoma zamenja grobo-vlaknasto vezno tkivo, ki je pogosto okostenelo.

Klinično radiološko razlikovanje 3 glavne oblike degenerativnih lezij medvretenčnega diska.

• izboklina diska. Degenerirano spremenjena ploščica štrli v lumen hrbteničnega kanala, vendar celovitost vlaknastega obroča ni makroskopsko zlomljena, posteriorni vzdolžni ligament ni poškodovan (sl. 13.2). Protrvija diska kaže bolečino, mišično-tonični sindrom.

• hernija diska - bolj izrazita kot izboklina, porazdelitev snovi želatinastega jedra v hrbteničnem kanalu s prekomernim raztegovanjem ali rupturo fibroznega obroča in posteriorne vzdolžne vezi (sl. 13.3). Klinično se pokaže, ko

Sl. 13.2. Pogosto osteohondroza ledvene hrbtenice: degeneracija, znižanje višine in izboklina medvretenčnih ploščic L_III-L_IV, L_IV-L_V, L_V-S_I: MRI, T₂-utežena slika

Sl. 13.3. Ledvični disk LV-SI, degeneracija diska L_II-L_III in L_IV-L_V: MRI, T₂-utežena slika

Sl. 13.4. Zapletena diskalna hernija L_V-S_I na levi

znaki kompresije živčnih struktur na ravni lezije (živčne korenine, hrbtenjača, preslica hrbtenjače) t

• Odrezana diskusna hernija. Drobir prostega diska v hrbteničnem kanalu se lahko nahaja nad ali pod ustreznim medvretenčnim diskom (sl. 13.4). Klinična slika je odvisna od stopnje kompresije s sekvestracijo živčnih struktur. Glede na lokalizacijo so izolirani diski, lateralni, paramedijski, mediani, foraminalni (lokalizirani v intervertebralni foramen) in ekstremno lateralni (lokalizirani zunaj hrbteničnega kanala in stiskanje korena po izstopu iz medvretenčnega foramena); pri oblikovanju diagnoze seveda kaže na stran lezije.

Degenerativne lezije diskov so razvrščene tudi po stopnji lezije. Ne smemo pozabiti, da hernija diska na materničnem vratu in ledvenem delu povzroča kompresijo osnovnega živčnega korena. Čeprav na ravni materničnega vratu, korenine gredo nad koren loka ustreznega vretenca, vendar od korena C_I teče na ravni kraniovertebralnega stičišča, hernija diska C_I-C_II stisnemo hrbtenico C_II in tako naprej do C_Viii, katere kila C je stisnjena_VII-Th_I. Na prsni ravni se zgornji koren stisne (npr. Z hernija diska Th_Viii Th_IX - Th_Viii hrbtenice), vendar na ledvenem delu zaradi spremembe smeri

loki navzgor zopet stisne temeljni koren (npr. z hernija diska L_IV-L_V - hrbtenica L_V) (Sl. 13.5).

Nazadnje, formulacija diagnoze upošteva klinično fazo procesa (poslabšanje, remisija); naravo in resnost bolečinskega sindroma in prisotnost oslabljenega

Sl. 13.5. Diagram razmerja hrbtenice, TMO, hrbtenjače in njegovih korenin

Sl. 13.6. Spondilolisteza - premik vretenc L_IV posteriorno do vretenca L_III: spondylogram, lateralna projekcija

nižja občutljivost, refleksi, mišična moč, funkcija medeničnih organov.

Tako lahko postavimo diagnozo na naslednji način: hernija diska L_V-S_I stransko v desno, s hudo bolečino v coni hrbtenice S_I in pareza dolge mišice fibule v akutni fazi.

Vnos fragmenta pulpnega jedra v telo nad osnovnim vretencem se imenuje Schmorlova kila. Mehanizem nastajanja takšne kile je povezan z atrofijo zaključne plošče, ki se razvije na mestu maksimalnega tlaka, nato pa z gobasto snovjo vretenčnega telesa. Schmorlova kila je ponavadi rentgenska raziskava, je asimptomatska in ni primerna za kirurško zdravljenje.

Z izrazito reakcijo nastanejo osteofiti. Posebej klinično pomemben je nastanek osteofitov v območju medvretenčnih odprtin na nivoju materničnega vratu, kjer lahko osteofiti povzročijo kompresijo vretenčnih arterij.

Končno lahko degenerativni proces zaradi oslabitve ligamentnega aparata ovira medsebojno fiksacijo vretenc in povzroči njihovo premestitev glede na druge - listez (sl. 13.6), kar povzroči dodatno poškodbo hrbtenjače in živčnih korenin.

Vpliv vseh teh dejavnikov na korenine hrbtenjače in živcev je odvisen od širine hrbteničnega kanala. Pri bolnikih s konstitutivno širokim kanalom se lahko pojavijo tudi bistvene velikosti kile diskov brez kakršnih koli simptomov, medtem ko se z ozkim spinalnim kanalom blage degenerativne procese včasih pojavi groba simptomatologija (sl. 13.7).

Sl. 13.7. Spinalna stenoza: a - CT; b - MRI; T₂-utežena slika

Klinični pregled bolnika (zbiranje pritožb, anamneza, splošni in nevrološki pregled) je potreben ne le za določitev indikacij za nadaljnje raziskave, temveč tudi za oceno učinkovitosti prihajajočega zdravljenja.

Danes je »zlati standard« za diagnosticiranje degenerativnih lezij hrbtenice MRI. Ta študija, ki postavlja temo in obliko procesa, nam omogoča, da določimo njeno stopnjo, tj. resnost degenerativnih sprememb. Tako se v fazi I degenerativnega procesa zmanjša intenzivnost signala iz diska na T₂-utežene slike (glejte diske L_II- L_III in L_IV-L_V na sl. 13.3). V II. Stopnji je zaznano zmanjšanje višine diska, izginotje meje med želatinastim jedrom in vlaknastim obročem, izboklina diska v hrbtenični kanal, zlomi vlaknastega obroča itd. (glejte sliko 13.2-13.4). In končno, v III. Stopnji degenerativnega procesa, intenzivnost signala iz diska na T₂-Ponderirane slike se približajo intenzivnosti signala iz teles vretenc.

MRI je tudi najboljši način za odkrivanje povezanih sprememb živčnih korenin in hrbtenjače. Lezija hrbtenjače pri osteohondrozi hrbtenice, imenovana mielopatija, se pojavi kot posledica mehanske kompresije hrbtenjače in spazma žil, ki ga hranijo, in se kaže kot hiperintenzivno signalno območje v hrbtenjači na T t₂-utežene slike.

CT, še posebej tridimenzionalna spirala, omogoča vrednotenje morfologije kile ali izbokline diska in boljše (v primerjavi z MRI) razkriva osteofite. CT-mielografija, izvedena po vnosu radioaktivne snovi v subarahnoidni prostor hrbtenice med lumbalno ali subokcipitalno punkcijo, je tudi zelo informativna diagnostična metoda.

Nazadnje je rentgenografija hrbtenice v stranski projekciji, ki se izvaja v položaju pokončnega pacienta z maksimalno upogibnostjo in maksimalno razširitvijo - funkcionalna spondilografija - najenostavnejša in najbolj informativna metoda za diagnosticiranje vretenc, ki so posledica gibov (hipermobilnost) (glej sliko 13.6). Poleg izvesti v AP in bočnih spondylograms lahko detektiramo takimi značilnostmi degenerativne spremembe hrbtenice, kot je zmanjšanje višine medvretenčnega prostora, rob in unkovertebralnye osteofiti (spondiloze), neenakomeren obrisa sklepnega površin medvretenčne (fasetno) spoji z njihovo morebitno kostenitev (spondilartroze) in okostenitev posteriorne vzdolžne vezi z zožitvijo hrbteničnega kanala.

Degenerativne lezije vratne hrbtenice

Največja dinamična obremenitev pada na spodnja vretenca vratne hrbtenice. Zato se pogosteje pojavijo izbokline in kile vratnih medvretenčnih diskov med vretencami C._V-C_VI in C_VI-C_VII. Poleg degenerativnih sprememb, povezanih s starostjo, se lahko pojavi hernija diska vratne hrbtenice s poškodbami.

Bolezen se pogosto kaže v 3-4. Desetletju življenja. V I. fazi degenerativnega procesa (izboklina diska) se pojavijo bolečine v vratu, vratu in mišično-toničnih sindromih.

Na naslednji stopnji, med nastankom hernije diska, so možni simptomi poškodbe ustreznega živčnega korena.

in hrbtenjače (mielopatija). Narava nevrološkega sindroma je odvisna od stopnje, oblike in lokacije degenerativne lezije.

Ko se bočne in foraminalne kile diska raztezajo v medvretenčni foramen, se v predelu vratu, ramen, roke (območje inervacije prizadetega korena) pojavijo bolečine in območja hipoestezije. Bolečina je običajno slabša, če je vrat napet. Opazimo lahko slabost mišic, ki se prenašajo s hrbtenico, kasneje pa tudi znake atrofije.

V sredini hernije diska se pojavijo simptomi lezije hrbtenjače: zmanjšanje moči v okončinah, negotovost, nerodnost pri hoji, motnje v delovanju medeničnih organov. Pri paramedicni kili se ti simptomi lahko kombinirajo z radikularno.

Značilnosti radikularnega sindroma z kile diska različnih stopenj so predstavljene v tabeli. 13.1.

Sindrom vertebralne arterije se pojavi zaradi poškodbe sten arterije z osteofiti, ki povzroča refleksni lokalni arterijski spazem.

Krči ali kompresija ene hrbtne arterije, celo njena popolna okluzija, je lahko asimptomatska, toda v dvostranskem procesu ali hipoplaziji nasprotne arterije se lahko pojavijo simptomi motenj krvnega obtoka v vertebrobazilarnem bazenu - omotica, bruhanje, ataksija, motnje vida, vegetativne reakcije (srčni utrip, znojenje) v hudih primerih, kolaptoidnih stanj in okvarjenih vitalnih funkcij.

Diagnoza sindroma vertebralne arterije je pogosto napačna, z benigno pozicijsko vrtoglavico ali pogosteje s paničnimi motnjami, zato pacienti ne dobijo potrebnega zdravljenja. Za diagnozo sindroma vertebralne arterije je poleg navedbe ustrezne klinične slike in odkrivanja nevretenčnih osteofitov potreben funkcionalni (v različnih položajih glave) duplex ultrazvočni pregled vertebralnih arterij; patognomonično zmanjšanje pretoka krvi v arteriji na določenem položaju glave s pojavom značilnih simptomov v tem trenutku.

Tabela 13.1. Radikularni sindromi v degenerativnih lezijah medvretenčnih ploščic materničnega vratu

Degenerativne lezije ledvene hrbtenice

V I. fazi degenerativnega procesa (izboklina diska) se pojavijo bolečine v hrbtu in mišično-tonični sindrom. Simptomi se običajno pojavijo po fizičnem delu ali daljšem zadrževanju v statičnem (sedečem, stoječem) položaju.

Na naslednji stopnji, med nastankom hernije diska, lahko opazimo simptome lezije ustreznega živčnega korena. Ker so v večini primerov kile ledvenih medvretenčnih diskov lokalizirane v vrzelih

L_V-S_I, simptomi lezij hrbtenjače, ki se običajno konča na ravni diska L_I-L_II, redko opažamo, čeprav se lahko pojavijo zaradi stiskanja korenine, ki oskrbuje hrbtenjačo.

Narava nevrološkega sindroma je odvisna od stopnje, oblike in lokacije degenerativne lezije (sl. 13.8). Včasih

Sl. 13.8. Najbolj značilni nevrološki simptomi kila ledvenega medvretenčnega diska

bolečina se pojavi po znatnem fizičnem naporu, včasih po nekaj dneh. Simptomi izgube - disfunkcija senzoričnih in motoričnih korenin - se običajno pridružijo pozneje, njihov videz pa včasih spremlja tudi zmanjšanje resnosti bolečine. Lahko se pojavi sploščena ledvena lordoza in antalgična skolioza.

Pri nevroloških preiskavah se poleg teh znakov odkrijejo tudi številni značilni simptomi.

Simptom Lasege preverimo na naslednji način: zdravnik drži sproščeno poravnano nogo pacienta, ki leži na hrbtu za območjem gležnja in jo dvigne do nastopa bolečine (zaradi napetosti bedrnega živca in s tem tudi stisnjenega korena). Lahko pride do navzkrižnega simptoma Lasegue (Feersteinov simptom) - bolečine v nogi s strani lezije pri dvigovanju zdrave noge.

Simptom Krama. Noga pacienta, ki leži na hrbtu, je upognjena v kolenskem sklepu; zdravnik ji vzame golenico, dvigne in postopoma podaljša nogo v kolenskem sklepu; pojav bolečine, ko je noga podaljšana na 60 °, je diagnostičnega pomena. Ta simptom je boljši od simptomov Lasege, omogoča razlikovanje radikularne bolečine s patologijo kolčnega sklepa - v zadnjem primeru se bolečina pojavi v kolčnem sklepu, ko je gibanje upognjeno, ki ga noga naleže na levo na levo.

Lahko pride tudi do bolečin v hrbtu in nogah, ko brado pritegnemo v prsni koš (simptom Neri), napenjamo, kašljamo.

Mediana hernija diskov v začetni fazi se pogosto kaže le z bolečino v križu, ki jo povzroči raztezanje posteriorne vzdolžne vezi in TMT. Toda, ko pade delček diska, se lahko pojavijo simptomi poškodbe konjskih korenin v obliki bolečine v ledvenem delu in nogah, šibkosti nog, predvsem v stopalih, motenj občutljivosti v njih, motenj v delovanju medeničnih organov.

Bolezen (razen v primerih hernije diska) se običajno prenaša v naravo. Simptomi, ki so se pojavili (pod vplivom zdravljenja ali spontano), postopoma izginejo ali so znatno oslabljeni. Remisija je predvsem posledica upadanja reaktivnih vnetnih sprememb v živčnih koreninah, do katerih pride med kompresijo diskusne hernije in poslabšanja.

Sl. 13.9. Spinalna stenoza: mielogram z vodotopnim kontrastnim sredstvom

konflikt v ozkem prostoru medvretenčnih odprtin.

Kot smo že omenili, lahko v prisotnosti prirojenega ozkega spinalnega kanala celo zmerne degenerativne spremembe medvretenčnih ploščic povzročijo bolečino in pomemben nevrološki deficit. Zoženje hrbteničnega kanala je lahko tudi posledica pridobljenih dejavnikov - hipertrofije vretenčnih lokov, fasetnih medvretenčnih sklepov, odebelitve dura mater, rumenega in posteriornega vzdolžnega ligamenta (sl. 13.9, cm, slika 13.7). Klinična slika kompresije duralne vreče in živčnih korenin, ki potekajo skozi, se imenuje spinalna stenoza.

Bolniki so zaskrbljeni zaradi bolečin v spodnjem delu hrbta in nog, poslabšanih zaradi raztezanja hrbtenice in oslabitve, ko bolnik prevzame pol-ukrivljen položaj, sedi ali leži z ukrivljenimi nogami. Obstaja lahko »nevrogena intermitentna klavdikacija«, za katero je značilna pojava šibkosti v nogah in povečana bolečina pri hoji. Pojav teh simptomov je možen tudi, kadar so ledvena vretenca premaknjena drug proti drugemu - listeza, kar vodi tudi do zoženja hrbteničnega kanala.

Degenerativne lezije prsne hrbtenice

Ta vrsta patologije je redka. Hernije prsnega koša predstavljajo manj kot 1% vseh kile medvretenčnih ploščic, v večini primerov (75%) so lokalizirane pod vretencem._vnr Pogosto kalcificirajo in redko zahtevajo kirurško zdravljenje. Vendar pa lahko intervertebralne kile na prsni stopnji povzročijo tako radikularne simptome kot tudi poškodbe hrbtenjače.

Najprej je treba razumeti, da skoraj vedno pride do akutnega bolečinskega sindroma pri degenerativnih lezijah.

hrbtenica preide - prej ali slej, z ali brez zdravljenja. Zdravljenje - konzervativno in kirurško - vpliva le na trajanje in resnost bolečinskega sindroma in ne more zagotoviti njegovega izginotja ali celo oslabitve. Velika večina - več kot 99% bolnikov z degenerativnimi spremembami v hrbtenici - brez kirurških posegov.

Obstajajo absolutne indikacije za operacijo za degenerativne lezije hrbtenice. Med njimi so velike velike sekvencirane diskusne hernije, ki so povzročile disfunkcijo več hrbteničnih korenin in / ali hrbtenjače. Zamuda pri operaciji lahko v takšnih primerih privede do razvoja nepopravljivih ishemičnih motenj in trajne invalidnosti bolnika. Nekateri strokovnjaki menijo, da je pojav disfunkcije motornega korena absolutna indikacija za operacijo, vendar, kot kaže praksa, lahko takšne kršitve (ne vedno) regresirajo brez kirurškega posega. V vseh drugih primerih so indikacije za operacijo relativne. Jasno je, da je v vsakem primeru potrebno pacientovo informirano soglasje, da se reši vprašanje operacije.

Tako v odsotnosti "zavržene" klinike z diskom hernija, t.j. V absolutni večini primerov mora biti taktika zdravljenja degenerativnih lezij hrbtenice taka, kot sledi.

Pri prvem pojavu ali ponavljanju bolečine v hrbtu (vratu) je priporočljivo.

• Počitek (počitek v postelji) za največ 4 dni. Daljše bivanje v postelji se ne izboljša, temveč le poslabša rezultate: zdravljenje. Če pacient meni, da lahko ohrani svojo običajno ali nekoliko omejeno aktivnost, je to le dobrodošlo.

• Optimizacija dejavnosti: doseganje sprejemljive ravni nelagodja z najmanjšo možno omejitvijo običajnih dejavnosti; začasna zavrnitev dviganja uteži, delo v vibracijskih razmerah (s kladivom, na posebnih strojih ali vozilih), pri delu v statičnih, asimetričnih položajih (vključno s podaljšanim sedenjem,

na primer na računalniku ali namizju) ali pa minimizirate te dejavnosti.

• Fizikalna terapija: prva 2 tedna - hoja, plavanje, kolesarjenje ali vadbeni koles, nato aerobika z zmernim naporom, vaje za krepitev mišic telesa (predvsem - dolgi ekstenzorji hrbta; glavna vaja: ležanje na trebuhu, dviganje telesa; in držite roke in noge) in mišice sprednje trebušne stene.

• Poučevanje pacienta “življenje z osteohondrozo” tehnikami - spanje na poltogi vzmetnici z majhno (ortopedsko boljšo) blazino ali brez vzglavnika, da se prepreči napihnjenost hrbtenice spredaj (na primer, če morate dvigniti vedro vode, pojdite k njej, sedite, vzemite in spustite dvignite z ravnim hrbtom, vstajanje iz postelje med poslabšanjem bolečine, pokleknite, nato s podporo, rokami na postelji, poravnajte hrbet in dvignite itd.)

Ni zanesljivih podatkov o učinkovitosti naprav za zunanjo pritrditev (materničnega vratu ali lumbalni fiksatorji) in posebnih simulatorjev za hrbtne mišice. Če se uporabljajo zunanje pritrdilne naprave (poltrdni ovratnik tipa Shantz, poseben pas-steznik na pasu), trajanje njihove uporabe ne sme presegati 4 ure na dan; priporočljivo je, da jih postavite pred pričakovano dinamično ali statično obremenitev na prizadeti del hrbtenice.

Analgetiki. V akutnem obdobju bolečine je priporočljivo uporabljati nesteroidna protivnetna zdravila. Bolnika je treba opozoriti na nezdružljivost acetaminofena in nekaterih nesteroidnih protivnetnih zdravil z alkoholom. Običajno diklofenak natrij daje dober učinek (retard tablete, 100 mg 1-2 krat dnevno) ali ketoprofen (100 mg 2-3 krat dnevno). Parenteralno ali rektalno dajanje nesteroidnih protivnetnih zdravil je upravičeno pri patologiji prebavil; v drugih primerih je zaželeno jemati zdravilo. Geli ali mazila, ki se nanesejo na kožo, imajo pretežno resorptivni učinek, njihovo uporabo pa je treba upoštevati pri določanju največjega dovoljenega dnevnega odmerka zdravila. V primeru hudega bolečinskega sindroma lahko narkotični analgetiki vzamemo le za

2-3 tedne z naslednjim prehodom na nesteroidna protivnetna zdravila.

Mišični relaksanti. Učinkovitost ni statistično dokazana. Lahko uporabite 2-4 mg tizanidina 3-4 krat dnevno ali druge mišične relaksante (baklofen, mydocalm itd.); zdravljenje je zaželeno, da se omeji 2-3 tedne. Lokalna hipertermija povzroča določen učinek - suha toplota, uporaba parafina, elektroforeza (ne glede na to, katera droga), ultra in ultravisoke frekvence; hipertermija lahko povzroči zmanjšanje lokalnega mišičnega spazma in bolečine, vendar brez statistične potrditve.

Ročna terapija Mehanizem delovanja ni jasen; vendar pa pogosto pomaga bolnikom z bolečinami v hrbtu brez radikularnih simptomov. Prisotnost hernije diska, simptomi zanimanja za občutljivo in predvsem motorno korenino je absolutna kontraindikacija za ročno zdravljenje.

Epiduralna anestezija (»blokada«) z uvedbo steroidnih protivnetnih zdravil, včasih z dodatkom cianobolamina, pomaga začasno (odvisno od uporabljenega anestetika) ublažiti akutno bolečino, vendar ne vpliva na dolgoročne rezultate zdravljenja in prognozo (zlasti ne zmanjša števila bolnikov). ki potrebujejo nevrokirurško oskrbo); ta metoda je neučinkovita tako v odsotnosti hernija diska kot tudi v spinalni stenozi.

Glukokortikoidi nimajo pomembnega vpliva na resnost in trajanje bolecine. Antidepresivi in ​​karbamazepin zmanjšujejo zaznavanje, ne pa tudi resnosti bolečine. Pripravki proteolitičnih encimov, ki so bili predhodno predlagani za zdravljenje kile medvretenčnih plošč (papain, itd.), So prav tako neučinkoviti.

Vlečenje (vključno s podvodnim) ne vpliva bistveno na resnost in trajanje bolečine.

Z neučinkovitostjo ustreznega konzervativnega zdravljenja vsaj 8 tednov (po nekaterih podatkih - 16 tednov) in v primeru nezdružljivega bolečinskega sindroma je treba predhodno upoštevati možnost kirurškega zdravljenja degenerativne bolezni hrbtenice. Izjema so, kot je omenjeno zgoraj, redki primeri "izgube" hernije diska, ko je treba odločitev o operaciji opraviti v enem dnevu.

Glavne metode kirurškega zdravljenja so naslednje (začenši z manj invazivnimi).

• Perkutana discektomija ali nukleoplastika (slika 13.10). Namenjen je za majhne hernije diska brez pretrganja vlaknastega obroča in posteriorne vzdolžne vezi. Parevertebral pod rentgenskim nadzorom v disku postavi posebno kanilo. Laser ali hladna plazemska elektroda se vstavi skozi kanilo v središče diska, ki uniči del pulpnega jedra in s tem zmanjša intradiskalen tlak. Pod vplivom sile napetosti vlaknastega obroča in posteriorne vzdolžne ligamente se zmanjša izbočenost hernijskega diska. Takšna operacija je minimalno invazivna in se izvaja ambulantno. Nukleoplastika je prikazana v 10-15% primerov hernija diskov, lahko se uporablja tako na ledvenem kot na materničnem vratu.

• Mikrokirurška intralaminarna odstranitev hernije diska (sl. 13.11). Naredi kožni zarez v povprečju 3-4 cm

Sl. 13.10. Perkutana discektomija (nukleoplastika) z uporabo hladne plazme: a, b - načelo; elektroda (povečana)

Sl. 13.11. Mikrokirurška discektomija: MRI; T₂-ponderirana slika; in - delovanje; b - po operaciji

nazaj na projiciranem območju prizadetega diska. Stopnja operacije se določi z rentgenskim nadzorom tik pred operacijo, ko bolnik leži na operacijski mizi. To vam omogoča, da zmanjšate velikost dostopa na najmanjšo možno mero in jo izvedete točno v območju interesa. Koža se razreže s skalpelom, hemostazo izvedemo z bipolarnim koagulatorjem. S pomočjo monopolarnega koagulatorja (elektrokavterije), prerežemo podkožno maščobo, fascijo hrbtnih mišic, skeletiziramo (ločimo) od spinoznega procesa, ročajev in medvertebralnih sklepnih paravtebralnih mišic. Obstaja resekcija nadležnega loka za 0,5 cm in rahla lateralna resekcija sklepnega procesa. Velikost resekcije je odvisna od stopnje prizadetega segmenta in anatomskih značilnosti. Nato se odstrani rumena vez med zgornjim in spodnjim lokom; bočni vez omejuje medvretenčni sklep. Po odstranitvi ligamenta se izvede revizija hrbteničnega kanala in njegovih struktur - duralna vrečka, živčni koren, epiduralne žile, vlaknasti obroč; določiti otekanje ali poškodbo slednjega, prisotnost hernije diska ali ohlapno zasegli. Treba je ugotoviti stopnjo kompresije kile (ali sekvestra) živčne korenine ali duralne vrečke. Sequester hernija diska se odstrani. Če je vlaknasti obroč ohranjen, se ga razreže in

• odstranitev degeneriranega dela pulpnega jedra. Količina odstranitve samega diska je odvisna od stopnje njegove degeneracije in resnosti poškodbe vlaknastega obroča. Odstraniti je treba degenerirano snov intervertebralnega diska, da se izognemo ponovnemu odlaganju v kanal. Volumen odstranitve diska, ki ga kirurg določi neposredno med operacijo. Diskektomijo lahko izvajamo z endoskopskimi tehnikami. Stabilizacijske operacije na hrbtenici so indicirane, kadar je poleg hernije diska prisotna tudi slabost v ligamentnem aparatu, ki vodi do nestabilnosti hrbteničnega segmenta. Te tehnike poleg odstranjevanja kompresije korena in / ali duralne vrečke vključujejo tudi tvorbo kostnega bloka med vretencami. To dosežemo z vstavitvijo medplastnih vsadkov in presaditve kosti v prizadeti disk z možno dodatno transpedikularno stabilizacijo s posebnimi vijaki in palicami, ki so med seboj povezane (slika 13.12, 13.13).

Sl. 13.12. Stabilizacija hrbtenice (načelo - a): medvretenčni diski L_IV-LV in L_V-S_I izbrisano; kostni presadki iz grebena aliak so nameščeni v medvretenčnih prostorih; stabilnost operiranih segmentov pred nastankom kostnega bloka zagotovimo z implantacijo transpedikularnega stabilizacijskega sistema; b, c - spondilogrami v čelnih in bočnih projekcijah po transpedikularni stabilizaciji

Sl. 13.13. Namestitev umetnega medplastnega vsadka (a - princip); b - spondilogram po vstavitvi medplastnega implantata in stabilizacijskega sistema

Vijaki, vstavljeni v korenine vretenčnih lokov, ponavadi izgubijo svojo oporno funkcijo 6 mesecev od trenutka vgradnje (zaradi razvoja osteoporoze v območju njihovega stika s kostnimi strukturami), kostni blok, ki je nastal v prvih 2-3 mesecih, pa zagotavlja zanesljivo fiksacijo operiranega segmenta. V primeru patologije cervikalne plošče se operacija običajno izvaja s sprednjega dostopa. V tem primeru je po odstranitvi diska nameščen poseben vmesni vsadek, ki zagotavlja stabilnost segmenta. V nekaterih primerih je medplastni vsadek kombiniran s sprednjo pritrdilno ploščo.

• Medvertebralna disk proteza. Proteza je kovinsko-plastična, kovinsko-keramična ali kovinska konstrukcija, ki je nameščena na mestu popolnoma odstranjene medvretenčne plošče, vstavljena v telesa hrbtenice in zagotavlja gibljivost v delujočem delu hrbtenice (sl. 13.14). Operacija na materničnem vratu in ledvenem delu se izvaja s sprednjega dostopa. Protetika diska zmanjšuje verjetnost pospeševanja degenerativnih procesov v zgornjih in spodnjih diskih in je zato še posebej priporočljiva pri mladih.

Sl. 13.14. Protetika medvretenčnih plošč: a - vsadek; b - računalniški model ustreznosti velikosti vsadka vretenčnem segmentu; c - spondilogram po operaciji

starosti Vendar pa je tehnika nova, dolgoročni rezultati: premalo preučeni, prednosti diskaste protetike pred drugimi metodami pa zahtevajo statistično potrditev.

Kirurški posegi se uporabljajo ne le za izbokline in hernija medvretenčnih ploščic, temveč tudi za druge oblike degenerativnih lezij hrbtenice.

Če se odkrijejo nevkrvneoblazne osteofite, ki povzročajo verificiran vertebralni arterijski sindrom, se opravi njihova odstranitev in dekompresija vertebralnega arterijskega kanala.

V primeru spondiloartroze se odvzamejo medvretenčni (fasetni) sklepi - uničenje majhnih inervirnih.

živčnih vej (sl. 13.15) z uporabo radiofrekvenčne elektrode, uvedene pod kontrolo rentgenske televizije.

Pri stenozi hrbteničnega kanala, ki povzroča ustrezne klinične simptome, se izvaja dekompresija kanala. Izvede se široka laminektomija (odstranitev spinoznih procesov in posteriorni loki večih vretenc v stenozi spinalnega kanala) ali osteoplastična laminotomija - žaganje enote zadnjega loka s spinoznimi procesi in vezi s poznejšim fiksiranjem v pozneje premaknjenem položaju. Če pride do zgostitve, kalcifikacije rumenih in posteriornih vzdolžnih vezi, se med operacijo odstranijo.

Pri hudi spondilozi (običajno v kombinaciji z hernijem diskom) je naloga kirurga čim bolj odpraviti stiskanje prizadetih korenin in duralne vrečke. V teh primerih je upravičena širša resekcija robov vretenčnih lokov, foraminotomija in odstranitev ne samo hernije diska, ampak tudi osteofiti.

Če so indikacije za operacijo in njen tip pravilno določene, bolečina običajno preneha hitro. Odvisno od stopnje kompleksnosti operacije se lahko izvaja ambulantno (perkutana discektomija) ali pa pacient preživi 4-7 dni v bolnišnici (stabilizacijske operacije, protetična diska).

Sl. 13.15. Načelo radiofrekvenčnega odvajanja medvretenčnega sklepa

Po operaciji bolnikom svetujemo, da nadaljujejo s telesno vzgojo, namenjeno predvsem krepitvi paravertebralnih mišic in nadzoru telesne teže. Pacient razloži nezaželenost pomembnih obremenitev hrbtenice v ukrivljenem položaju. Druga posebna priporočila v odsotnosti ali minimalni resnosti bolečine niso potrebna.

Sindrom operirane hrbtenice (sindrom odpovedi hrbtenice) t

Ta izraz se nanaša na neučinkovitost kirurškega zdravljenja bolečine zaradi degenerativnih lezij hrbtenice. Pogostost takih napak je približno 10%. Če izključimo relativno redke diagnostične napake - na primer, podcenjevanje kliničnih podatkov in odstranitev diskusne hernije, ki se je pokazala med MRI z bolečino, ki jo povzroča patologija kolčnega sklepa, se lahko glavni vzroki neuspešne operacije hrbtenice razvrstijo v 3 skupine.

• Kompresija živčnega korena z degenerativnim procesom ni odpravljena, tj. bolečine povzročene hernije diska z večplastno lezijo, ki ni odstranjena; hernija diska ni popolnoma odstranjena; ponovitev kile (za katero je značilna odsotnost bolečine več mesecev po operaciji); disk se je pojavil na drugi ravni.

• Spinalna nestabilnost ni bila odpravljena ali pa se je pojavila.

• Razviti lokalni procesi, ki vodijo do kompresije živčnih korenin. To so lahko neposredno kirurški zapleti - hematom, vnetje (diskitis, osteomijelitis, arahnoiditis) in cicatrične adhezije na področju živčnega korena.

Zdravljenje. V primeru nepopravljene ali na novo razvite kompresije živčnega korena je najbolj učinkovita ponavljajoča se kirurška intervencija za odpravo kompresije. Pri hrbtenični nestabilnosti se segment stabilizira. Običajno ti ukrepi prispevajo k nazadovanju nevroloških simptomov.

Bolj zapleten in nepopoln preučevan problem so cikatrične adhezije na območju delovanja. Dejstvo je, da se po vsaki operaciji oblikuje brazgotina in spremembe v cikatrici

Pooperacijska MRI skeniranja so odkrita pri veliki večini bolnikov, ki se zdravijo z discektomijo in se dobro počutijo. V primeru razvoja ustreznih simptomov se izvede operacija za seciranje brazgotin - »radikololiza«, pri večini bolnikov pa je učinek takšnega posega nezadosten. V nekaterih primerih, ko je bolečina, ki jo povzroča brazgotinsko-adhezivni proces na območju operacije, derecept medvretenčnih sklepov (glej zgoraj) je učinkovita. V odsotnosti učinka je optimalna metoda zdravljenja trdovratnega bolečinskega sindroma implantacija sistema bolečine (glejte poglavje "Funkcionalna nevrokirurgija").

Degenerativna bolezen hrbtenice

Degenerativne bolezni hrbtenice - skupina bolezni, ki povzročajo izgubo normalne strukture in delovanja v hrbtenici. Te pogoste motnje so povezane z učinki staranja, lahko pa so tudi posledica okužbe, otekanja, napetosti mišic ali artritisa.

Pritisk na hrbtenjačo in živčne korenine, povezane z osteohondrozo, lahko povzroči:

• premik diska ali kila;
• spinalna stenoza, zoženje hrbteničnega kanala;
• ali osteoartritis, uničenje hrustanca na sklepih hrbtenice.

Razlogi

Diski med kostmi hrbtenice so sestavljeni iz hrustanca, vezivnega tkiva in vode. S starostjo se lahko ti diski sprostijo in se lahko sploščijo, izbuljejo, zlomijo. Medvertebralna diskusna hernija, ki je pogost vzrok za bolečino, povezano z osteohondrozo, nastopi, ko vlaknasti del diska oslabi in disk, jedro potiska in pritiska na bližnje živce. Poleg tega lahko degenerirani disk povzroči tudi kostni tumor, ki lahko povzroči dodatni pritisk na hrbtenjačo.

Stenoza hrbtenice ali zoženje hrbteničnega kanala je potencialno resnejše stanje kot degenerativne bolezni. Ko je hrbtni kanal stisnjen, se hrbtenjača in živci lahko znatno stisnejo in razdražijo, kar povzroča bolečine v hrbtu in bolečine, ki se širijo na druge dele telesa, odvisno od lokacije, pritiska na živce.

Simptomi

Primarni simptomi degenerativnih bolezni hrbtenice so akutna in / ali kronična bolečina, šibkost, omejeno gibanje in izguba čutil. Če osteohondroza povzroči kompresijo ali poškodbe hrbtenjače, se lahko šibkost in omejeno gibanje znatno poveča. Izguba mehurja in črevesja, delovanje in težave s spolno funkcijo se lahko pojavijo tudi, če se ta težava še poslabša. Specifični simptomi so pogosto odvisni od mesta strukturnih težav v hrbtenici.

Diagnostika

Diagnoza se pogosto začne z rentgensko hrbtenico, ki ne pokaže diskov, lahko pa kaže tudi druge strukturne spremembe v hrbtenici. Magnetno-resonančno slikanje (MRI) je osnovno sredstvo za diagnozo, ker se lahko na disku podrobno prikažejo in omogočajo zdravnikom, da vidijo živce in hrbtenični kanal prostora in kako trpijo zaradi te bolezni. Uporabimo lahko tudi računalniško tomografijo (CT). Vendar pa lahko diagnozo težav s hrbtom, tudi z MRI, zaplete zaradi napačnih pozitivnih rezultatov in primerov, ko skeniranje ni dobro povezano s pacientom? simptomov.

Zdravljenje

Za zdravljenje degenerativnih bolezni hrbtenice je odvisno od resnosti stanja. V večini primerov ta težava ni dovolj resna, da bi zahtevala invazivno zdravljenje. Prva linija zdravljenja je počitek, ustna bolečina in fizikalna terapija za krepitev hrbtnih mišic ter izboljšanje gibljivosti in gibljivosti. Prav tako se uporabljajo minimalno invazivni spinalni postopki, kot so epiduralne injekcije steroidov ali zdravila proti bolečinam, da se izolira vir bolečine in zagotovi začasno olajšanje bolečine? fizikalna terapija je bolj produktivna pri bolnikih s hudo bolečino. Neinvazivni in minimalno invazivni postopki bodo zagotovili bolečino pri veliki večini bolnikov.

Kot pogoj za napredek se lahko končno zahteva delovanje. Operacija je indicirana pri bolnikih s hudo kronično bolečino, pomanjkanjem živcev in izgubo ravnanja mehurja in črevesja. Poleg tega lahko operacijo opazimo pri bolnikih, ki se niso odzvali na manj invazivno zdravljenje, in pri bolnikih, ki imajo osebne strukturne nepravilnosti, ki jih je mogoče učinkovito odpraviti.

Uporabljeni kirurški postopki se razlikujejo glede na vrsto in stanje njegove resnosti. Pri nekaterih bolnikih se lahko hernija diska kirurško popravi, da se vzpostavi normalna anatomska struktura. Pri drugih bolnikih je treba odstraniti disk, ki povzroča bolečino ali pritisk kosti na hrbtenjačo. Pri bolnikih s stenozo spinalnega kanala lahko na primer le kirurški poseg za ublažitev pritiska na hrbtenjačo olajša opazno obdobje. Gap za odstranitev tkiva, bodisi disk ali kosti, nato most skozi proces, imenovan spinalna fuzija. Za stabilizacijo hrbtenice se uporabljajo kovinske naprave, nato pa kosti odvzamejo iz drugega dela telesa ali iz kosti, banka pa se je uveljavila za spodbujanje rasti kosti v celotnem merilu. Kostno rast lahko spodbujamo s kostnim morfogenim proteinom, biološkim proizvodom, ki spodbuja nastanek novega kostnega tkiva. Rezultati operacije so običajno odlični, večina bolnikov pa se v nekaj tednih vrne v normalno življenje.

7. Degenerativne bolezni hrbtenice

V ŠPORTNIKIH - IGRALCI

* Anatomske značilnosti hrbtenice in vzroki za nastanek osteohondroze

* Osteohondroza, spondiloza, spondiloartroza

7.1. Anatomske značilnosti hrbtenice

Hrbtenica ščiti hrbtenjačo, spremljajoče žile, notranje organe in omogoča nadzorovano gibanje glave, vratu, hrbta. Njegove fiziološke krivulje omogočajo vzdrževanje pokončnega položaja telesa z minimalno mišično napetostjo. V kombinaciji z elastično elastičnostjo medvretenčnih plošč, omogoča optimizacijo porazdelitve obremenitve po celotni hrbtenici. Vretenca od P-3 do L-5 imajo enako strukturo. Luk hrbtenice, ki se nahaja zadaj, ima dva stranska (transverzalna) in ena povratna procesa, na katera so pritrjene mišice. Procesi imajo zgornje in spodnje sinovialne sklepe za povezavo z loki sosednjih vretenc. Vretenčna telesa in medvretenčni diski, ki jih ločujejo, so glavne strukture, ki nosijo telesno težo. Sinovialni (apofizni) sklepi vretenc stabilizirajo hrbtenico, položaj njihovih sklepnih razpok pa določa razliko v volumnu in naravi gibljivosti različnih delov hrbtenice.

Medvretenčne ploščice (pri odraslih) predstavljajo približno 25% celotne višine hrbtenice. Zunanji vlaknasto-hrustančasti obroč diskov je sestavljen iz koncentrično razporejenih kolagenskih vlaken, ki iz strani telesa sosednjih vretenc rastejo v periost. Centralno pulpno (želatinasto) jedro, ki se nahaja znotraj vlaknatega obroča, vsebuje veliko vode (90% pri mladih, 60% pri starejših) in lahko spremeni svojo obliko kot odziv na stiskanje. Elastične lastnosti medvretenčnih plošč zagotavljajo šok in blaženje udarcev za hojo, skakanje in tek. Majhne in srednje obremenitve na hrbtenici se zaznavajo predvsem s pomočjo pulpnega jedra. Velike obremenitve se neposredno zaznavajo z vlaknastim obročem, ki jim ne more prenesti. Še posebej, če so v njem degenerativni procesi. Poleg tega zmanjšanje količine vode v pulpnem jedru s starostjo zmanjšuje njene elastične lastnosti, kar ustvarja predpogoje za razpoke, izbokline in kile.

Krv v medvretenčne diske je na račun žil, ki so bile izbrisane za 23 do 27 let. Nato se njihova prehrana pojavi s difuzijo skozi hialinske ploščice.

Zgornji in sprednji vzdolžni ligamenti, ki potekajo vzdolž celotne hrbtenice in se pritrdijo na vretenčna telesa in diske, stabilizirajo njegov položaj. Paketi omejujejo upogibanje in podaljšanje, zaščito diskov. Stabilizacijo hrbtenice predstavljajo vezi med sosednjimi loki vretenc (rumeni ligament), prečni ligamenti (med transverzalnimi procesi), interspinalni in supraspastični ligamenti.

Živčne korenine so še posebej ranljive, ko zapustijo trdo lupino hrbtenjače, takoj za luknjami. Ko se medvretenčna plošča podaljša, leži na njeni poti. V ledvenem delu se v tem primeru stisne osnovni koren. Podplavitev (izboklina) in prolaps diskov sta posteriorna, mediana (medialna), ko se ne razprostirata preko kavdalne vrečke posteriorno, paramedialno, ko segajo čez vrečko in foraminalno, najbolj lateralno, v območju medvretenčnih foramen. Osteohondroza se začne z degeneracijo diskov in jo spremlja kasnejša degenerativno-distrofična sprememba v telesih sosednjih vretenc, medvretenčnih sklepov in vezi.

Sl.7.1.1. Spinelone in struktura medvretenčnih plošč (pogled od strani)

Obstajajo različni pogledi na izvor te bolezni. Med njimi si zasluži pozornost teorijo, ki pojasnjuje njeno pojavljanje avtoimunskih sprememb v telesu. Približno 85% primerov osteohondroze je neposredno povezanih s prejšnjo travmo in prekomernim stresom.

Poškodbe, kot so prekomerne obremenitve, so prekomerni stresorji, ki ovirajo oskrbo tkiva s krvjo in proizvodnjo energije ter zmanjšajo odpornost celic na hipoksijo in preobremenitev s kalcijem. Poslabšanje oskrbe z energijo zaradi dejstva, da stres vodi v motnje oksidacije in fosforilacije v mitohondrijih celic. Poškodbe celičnih membran, ki jih povzroča prekomerna reakcija stresa in preobremenitev s kalcijem, vodijo do žariščnih poškodb. Očitno so te lezije posledica dejstva, da pretirano visoka koncentracija celičnega kalcija aktivira apoptozo, proteolitične in lipolitične strukture celic in njihovo uničenje.

V športnih igrah se položaj pogosto poslabša zaradi slabe drže pri visokih športnikih, pomembne razlike v dolžini nog. Najpogostejša sta osteoartritis medvretenčnih sklepov in degenerativne poškodbe kolutov, zlasti obremenjena spodnja in spodnja ledvena hrbtenica. Tudi izstopajoči disk (izboklina) ali rast kosti (osteofiti) in radikularni sindrom se pogosteje pojavljajo na teh področjih.

Degenerativne distrofične bolezni hrbtenice

o vojaški travmatologiji in ortopediji

predmet: "Degenerativno-distrofične bolezni hrbtenice"

za klinične prebivalce, študente fakultet I in VI

Statistika degenerativno-distrofičnih bolezni hrbtenice

Klasifikacija degenerativno-distrofičnih bolezni hrbtenice

Etiologija in patogeneza

a) Uporabljeno pri pripravi besedila predavanja:

1. Abelev G.M. Kirurško zdravljenje osteohondroze ledvene hrbtenice // Zbornik raziskovalnega inštituta za avtomatizacijo in preprečevanje osteohondroze in mejnih stanj Sankt Peterburga. St. Petersburg -1993- 105-119.

2. Antipko L.E. Spinalna stenoza. - Voronezh, - 2001. - 272 str.

3. Bersnev V.P., Davydov E.A., Kondakov E.N. Kirurgija hrbtenice, hrbtenjače in perifernih živcev. Sankt Peterburg - 1998- 368 str.

4. Vasilyeva L.F. Ročna diagnostika in terapija (klinična biomehanika in patobiomehanika). Vodnik za zdravnike, St. Petersburg: IKF "Foliant", 1999. - 400 str.

5. Gally R.L., Spight D.U., Simon R.R. Nujna ortopedija: hrbtenica. Moskva, "Medicina", 1995.

6. Nikitin GD, Saldun G.P., Kornilov N.V., Kovalenko K.N., Rak A.V., Tikhodejev S.A., Mikhailov S.A. Kastenska in kovinska fiksacija hrbtenice pri boleznih, poškodbah in njihovih posledicah. St. Petersburg -1998- 448 str.

7. Kholin A.V., Makarov A.Yu., Mazurkevich E.A. Magnetno resonančno slikanje hrbtenice in hrbtenjače. St. Petersburg 1995-132 str.

8. Tsivyan J.L. Spinalna kirurgija, Novosibirsk, 1993.

9. Yumashev G.S., Furman M.E. Osteokondroza hrbtenice. M.: Medicine, 1984. - 384 str.

10. Elzayat S.G., Faanaos.C, Elzayat I.M. Neuspela operacija hrbtenice: prospektivna študija // J. Neurol. Orthop. Med. Surg.- 1995. - №16. str. 165 - 166.

11. Hijikata S. Perkutana nukleotomija // Clin. Orthop. -1989. -N238. -p. 9-23.

12. Kaech D.L. Ledvena diskusna hernija, spinalna stenoza in segmentna nestabilnost: vloga diagnostične slike // Rivista di Neuroradiologia. - 1995. - №8. - str. 99 - 109.

13. Zdeblick T. A. Zdravljenje degenerativnih ledvenih motenj. Kritični pregled literature // Spine. - 1995. - 15. december - str. 126-137.

b) Priporočeno študentom za samostojno delo na temo predavanja: 1, 3, 8, 9.

1. Multimedijska predstavitev

TEHNIČNA SREDSTVA ZA USPOSABLJANJE

1. Računalniška, programska in multimedijska programska oprema.

1. Uvod. Degenerativno-distrofične bolezni hrbtenice so med najbolj zapletenimi in najnujnejšimi problemi sodobne ortopedije. Pojavnost in izgube dela, povezane z njo, so v razvitih državah sveta ustvarile družbeni problem, kar dokazujejo številna poročila zadnjih let o domači in tuji vretenčni nevrologiji. To je najpogostejši razlog za omejitev telesne aktivnosti odrasle populacije, bolečine, ki jo doživlja skoraj vsaka odrasla oseba.

1.1. Statistika Glede na študijo, ki jo je izvedlo osebje ruskega znanstveno-raziskovalnega inštituta za njih. R.R. Vreden je ugotovil, da je pri degenerativno-distrofičnih boleznih hrbtenice možnost zdravljenja 51,2 na 1000 prebivalcev. Degenerativne distrofične bolezni hrbtenice predstavljajo 40% vseh ortopedskih bolezni. Degenerativno-distrofna lezija, ki je vodilna vertebralna patologija, predstavlja do 90% bolezni hrbtenice. Med odraslo populacijo diagnozo intervertebralne osteohondroze, pretežno iz ledvično-križne hrbtenice, diagnosticirajo skoraj vsak četrti (15–25%) delavci.

Statistični podatki kažejo, da med vzroki primarne invalidnosti pri boleznih kostno-mišičnega sistema, degenerativne bolezni hrbtenice zasedajo prvo mesto (45,1%), medtem ko polovica (47,7%) invalidov praktično popolnoma izgubi sposobnost za delo. Po podatkih Novosibirskega znanstveno-raziskovalnega inštituta za jedrske raziskave (1994) je od 100 bolnikov z ledveno intervertebralno osteohondrozo 2,7% invalidov. Samo o osteohondrozi ledvično-križne hrbtenice, 450 ljudi na milijon ljudi v Združenih državah potrebuje kirurško zdravljenje, na Švedskem je ta številka 250 ljudi. Po pogostnosti je ledvena discektomija na tretjem mestu med vsemi kirurškimi posegi na mišično-skeletnem sistemu (Nachemson, 1991).

1.2. Ustreznost. Vprašanja diagnoze in zdravljenja degenerativnih bolezni hrbtenice zaradi razširjenosti predvsem pri osebah v delovni starosti - od 25 do 50 let, imajo ne le medicinski, temveč tudi družbeni pomen in so zelo pomembna tudi za vojaško medicino.

Kljub stalnemu zanimanju kirurgov vertebrologov za problem degenerativnih bolezni še vedno obstajajo številna sporna in nerešena vprašanja v diagnostiki in zdravljenju degenerativnih bolezni hrbtenice. Indikacije za konzervativno in operativno zdravljenje in priporočene metode se razlikujejo v širokem razponu. Podatki, ki so na voljo v literaturi, so včasih protislovni, kar je mogoče pojasniti z različnimi pristopi k etiopatogenezi, klasifikacijam, imenom številnih in kompleksnih manifestacij degenerativnih bolezni hrbtenice. Še vedno obstajajo pomembne razlike v pristopih kirurškega zdravljenja v ortopedskih in nevrokirurških bolnišnicah. V zvezi s tem se zdravniki pogosto soočajo s težavami pri diagnosticiranju, predpisovanju ustreznega in pravočasnega zdravljenja, kar vodi do velikega števila neželenih učinkov.

2. Razvrstitev. Trenutno koncept "degenerativno-distrofne lezije hrbtenice" vključuje številne bolezni, ki jih združuje skupen morfološki proces in se pogosto kombinirajo med seboj.

Po Schmorlu (1932), na podlagi patološkega materiala, degenerativne bolezni vključujejo: 1. hrustančasta vozlišča diskov v telesih vretenc (Schmorlova kila); 2. osteohondroza; 3. deformacije spondiloze ali spondiloze; 4. spondiloartroza.

Hrbtna telesa znotraj telesa Schmorla. Prvič ga je opisal Shmorlem leta 1932, in ga je opazil pri 40% preiskovanih sekcijskih pripravkov oseb, starejših od 40-50 let. Schmorl hernija, odkrita na rentgenskih rentgenskih slikah hrbtenice, pogosto ni klinično manifestirana z nevrološkimi manifestacijami, z izjemo neizraženega nelagodja. Schmorlove kile so predvsem manifestacija funkcionalno-statične spinalne insuficience. Mikrotraume, kot so statične preobremenitve, vodijo do lokalnih prelomov hrustanca in njegovega širjenja v gobasto snov v hrbteničnem telesu.

Schmorlove kile so lahko mnogokratne, vendar se pogosteje pojavljajo posamezno. Po lokaciji so hrustančasta vozlišča razdeljena na prednje, osrednje in skupno.

Intervertebralna osteohondroza - degenerativno-distrofična bolezen hrbtenice, predvsem medvretenčne ploščice, ki jo spremljajo deformacije, zmanjšanje višine in stratifikacije, kar vodi do posebnih kliničnih manifestacij in zahteva posebno obravnavo.

Spondiloza. To je ena od vrst degenerativnih lezij medvretenčne plošče - njenega vlaknastega obroča. Spondiloza temelji na lokalni degeneraciji zunanjih vlaken vlaknastega obroča, kar vodi v razvoj mejnih "osteofitov", ki oblikujejo repne in lobanjske konice vretenčnih teles (deformirajoča spondiloza). V patogenezi deformacijske spondiloze je vodilna vloga stanja medvretenčne plošče. Z razvojem degenerativnih sprememb na disku pride do prerazporeditve preobremenitve z oblikovanjem dodatnih podpornih struktur - kostno podobnih rastlin, ki izhajajo iz mesta pritrditve vzdolžnih vezi, ki mejijo na medvretenčni disk. Te rasti so anatomski substrat deformacijske spondiloze. Treba je opozoriti, da se deformirajoča spondiloza ledvene hrbtenice razlikuje relativno počasi progresivno, benigno, še posebej ne vpliva na delovno sposobnost bolnikov, pogosto radiografsko ugotovitev pri pregledu bolnikov za druge bolezni.

Spondiloartroza. Degenerativni proces hrbtenice, ki vodi do deformiranja osteoartritisa v sklepnih procesih. Hrbtniški pokrov sklepov se nadomesti z vezivnim tkivom, subhondralna plasti so podvržene sklerotičnim spremembam, sklepna področja procesov se povečajo zaradi rasti kosti. V nekaterih primerih lahko nastane neoartroza ali kostna ankiloza med sklepnimi procesi sosednjih vretenc zaradi okostenitve vezi.

Tsivyan Ya.L. (1993) k degenerativnim boleznim hrbtenice spadajo: 1.mežvertebralna osteohondroza; 2. korespondenčna bolezen; 3. spondiloartroza; 4. bolezen Forestier; 5. “posterior” Forestier (po J.L. Tsivyan) in 6. segmentalna spinalna stenoza.

Forestier bolezen. V skupino degenerativnih bolezni hrbtenice spadajo ankilozna hiperostoza, ki vodi do izrazite okostenitve in odebelitve vzdolžnih vezi hrbtenice. Zgostitev in kalcifikacija posteriorne vzdolžne vezi je klinično pomembnejša kot varianta Forestierove bolezni (J.L. Tsivyan, 1993) ali "japonska bolezen" (A.V.Holin, 1999). Bolezen je najbolj značilna za poškodbe vratne in prsne hrbtenice, po nekaterih podatkih se pojavlja pri 12% starejših. Osnova bolezni je poseben alergijski nespecifični vnetni proces (Tager, IL, VA, Dyachenko, 1971).

3. Etiologija in patogeneza. Posebno pozornost na podlagi kliničnih, patoloških in eksperimentalnih študij dajemo sprožilnim mehanizmom degenerativnih sprememb hrbtenice. Vodilna vrednost v etiopatogenezi degenerativno-distrofičnih bolezni hrbtenice, večina avtorjev pripisuje porazu medvretenčnih plošč (Popelyansky Ya.Yu., 1989).

Vaskularna teorija Medvretenčni disk se šteje za najslabše dobavljeno kri, avaskularno tkivo v telesu. Oblateracija posode medvretenčnih plošč se zaključi za 4-8 let. Majhno kapilarno prekrvavitev se vzdržuje le v perifernih delih vlaknastega obroča (Tsivyan Ya.L., 1968). Presnovo diskov izvajamo z aktivno difuzijo snovi skozi končne dele vretenčnih teles. Aktivni spodbujevalec oskrbe hranil z medvretenčnim diskom je merjena obremenitev, ki je omejena v statičnih motnjah.

Avtoimunski koncept patogeneze degenerativnih sprememb v ledveno-križni hrbtenici, ki jo je prvi predstavil I.P. Antonov in Drivotinovym B.V. leta 1968 je bil razvit in vam omogoča, da pojasnite številne mehanizme za razvoj bolezni: uprizoritev morfoloških sprememb, menjavanje remisij in ponovitev, reaktivne spremembe v živčnih koreninah in okoliških tkivih. Disfunkcija imunskega sistema T in B je bila ugotovljena pri nevroloških motnjah ledvene osteohondroze, ki se je pokazala v povečani produkciji protiteles proti različnim strukturam hrbtenice zaradi pomanjkanja T-supresorskih celic.

Involutivna teorija. Mnogi avtorji v etiologiji in patogenezi degenerativnih lezij hrbtenice dajejo pomemben vpliv na involutivne spremembe v tkivih intervertebralnega diska. Spremembe v kvalitativni sestavi (zmanjšanje hidrofilnosti), ki jih sintetizirajo hondrociti, glikozaminoglikanov vodi v dehidracijo snovi celuloze in številnih drugih biokemičnih sprememb. Proces staranja medvretenčne plošče se po 30 letih postopoma razvija. Treba je opozoriti, da je stopnja fiziološke regeneracije medvretenčnega diska močno zmanjšana zaradi nizke celičnosti njenega tkiva. Resni provokator nastopa degenerativnih disk procesov je tudi odsotnost živčnih vodnikov v njem. To pojasnjuje šibek tkivni odziv na funkcionalno napetost v obliki povečane presnove. Involutivni procesi se razvijajo počasi, pogosto brez klinične manifestacije. Vendar pa v kombinaciji z drugimi dejavniki (biomehanske, genetske in presnovne) vodi do hitre degeneracije hrustančnega tkiva.

Biomehanska teorija. Številni avtorji menijo, da je degeneracija medvretenčnega diska vzrok za mehansko obrabo. Glede na povečano obremenitev hrbtenice zaradi ortostatskega položaja telesa kažejo na njeno nepomembno strukturno prilagoditev v razvoju sesalcev, kar je privedlo do evolucijske manjvrednosti hrbtenice. Ustavne anomalije, pospeševanje, pogosto in dolgotrajno bivanje v stalnem položaju, vožnja avtomobila v pogojih hitrega pospeševanja, nekateri športi, slaba telesna kondicija in številni okoljski dejavniki, skupaj z nekaterimi anatomskimi predpogoji, vodijo v razvoj in napredovanje degenerativnih distrofne spremembe hrbtenice.

Tako je degenerativno-distrofična bolezen ledveno-krčne hrbtenice polietiološka bolezen, pri razvoju katere so vključeni biomehanični, metabolični, genetski in starostni dejavniki.

Degenerativne bolezni so praviloma posledica involutivnih sprememb v strukturah hrbtenice. Dehidracija pulpnega jedra intervertebralnega diska se začne že v drugem ali tretjem desetletju človeškega življenja in vodi v razvoj številnih morfoloških sprememb, za katere je značilna degeneracija hrustanca končnih ploščic teles hrbtenice (hondroza), sledi prehod patološkega procesa v kostno tkivo končnih plošč (osteohondroza). Degeneracija perifernih vlaken vlaknatega obroča povzroča napetost perforacijskih vlaken (kolagenskih filamentov jedra, ki prehajajo v kost) na mestu njihovega stika s končno ploščo in nastajanjem osteofitov (spondiloza). Radiološko najdemo osteofite pri 60-80% oseb, starejših od 50 let.

Napredovanje degenerativnega procesa v vertebralnem motornem segmentu vodi do sekundarne poškodbe luknjastih procesov - erozije hrustanca (osteoartritis), nato pa do patološkega povečanja sklepnih procesov (osteoartroza). Pojav in napredovanje degenerativnih bolezni prispevata k akutnim in kroničnim poškodbam, razvojnim nepravilnostim, deformacijam hrbtenice, endokrinim in avtoimunskim boleznim.

Pri patogenezi bolezni pri degenerativno-distrofičnih boleznih hrbtenice je najpomembnejši: 1. kompresija hrbtenjače, hrbteničnih korenin in živčnih struktur posteriorne ali posterokoncinske kile medvretenčnih ploščic; 2. nestabilnost hrbteničnih segmentov, ki povzročajo poškodbe ali draženje hrbtenjače ali živčnih korenin; 3. stiskanje nevrovaskularnih oblik z osteofiti, krčne žile epiduralnega tkiva, epiduralne brazgotine in adhezije; 4. spinalna stenoza zaradi hipertrofije zgornjih členov.

Patogeneza patoloških situacij v ledvični intervertebralni osteohondrozi po Tsivyan Ya.L. (1993).

1. Segmentalna nestabilnost. Najzgodnejša funkcionalna manifestacija degeneracije medvretenčne ledvene plošče. V tej fazi obstaja prekomerna stopnja upogibanja in podaljšanja, kot tudi horizontalno gibanje v obliki sprednjega in zadnjega zdrsa, ki so nenavadni za vretenčni segment. Nastala nenormalna mobilnost med artikulirajočimi vretencami vodi do značilnih sprememb in kliničnih manifestacij v obliki lumbalgije in lumboischialgia. Segmentalna nestabilnost, z neustreznim zdravljenjem, vodi do hitre obrabe kostnega in hrustančnega tkiva.

2. Segmentalna prevelika difuzija. Zaradi napredovanja degenerativnega procesa lahko prizadeti segmenti hrbtenice več kot normalno upogibajo. Razlog za to je izguba elastičnosti ventralnih delitev medvretenčnega diska, ki sodeluje pri omejevanju razširitve hrbtenice. Stalne prekomerne obremenitve medvretenčnih sklepov, ki presegajo fiziološke parametre, vodijo do izrazitih degenerativnih sprememb v sklepnem hrustancu in kostnem tkivu. Stalno "nihanje" sklepov v kombinaciji z degenerativnimi spremembami vodi do subluksacije. Klinično se ta faza manifestira s hudim ledvenim ishialnim sindromom, bolečina je bolj izrazita pri rotacijskih gibanjih v ledvenem delu hrbtenice.

3. Izguba višine medvretenčnega diska. Naslednja faza degenerativno-distrofičnega procesa. Zmanjšanje višine diska vodi do nagiba sklepnih procesov, poveča se zgodnejša subluksacija in pojavi retrogradna spondilolisteza. Z izrazitim nagibom sklepnih procesov se premer intervertebralnega foramana zmanjša, kar lahko privede do kompresije ustreznega živčnega korena. Klinično obstaja resnična radikularna bolečina, ki jo ustavi vlečna terapija.

4. Iztekanje ledvenega medvretenčnega diska. Zaradi zmanjšanja turgorja medvretenčnega diska in konverzije navpične obremenitve v radialnih smereh vlaknasti obroč diska štrli izven meja, ki so v normalnih mejah. Najmanj trajne so posteriorno-zunanje delitve vlaknastega obroča, kjer se izboklina medvretenčne ploščice pogosto pojavi v obliki valja, ki stoji v lumnu hrbteničnega kanala. Podplata diska, ki se pogosto pojavi pod obremenitvijo, povzroča draženje epiduralnega tkiva in stimulira sklerozirni proces. Oblikovane vlaknate vrvice lahko deformirajo hrbtenično korenino, kar povzroča napetost in stiskanje. V primeru degeneracije krožnice je možno klinično okrevanje. Če degenerativni proces napreduje, pogosto pojavljanje izboklin na disku povzroči raztrganje vlaknastega obroča v obliki razpoke, skozi katero degenerativno spremenjeno jedro pulposusa pade zunaj diska.

5. Herniated lumbar intervertebral disk. Podaljšani del medvretenčne plošče je lahko podvržen rjavicam, ki povzročijo zmanjšanje nevronske kompresije. Napredovanje simptomov bolezni poteka s proliferacijo hernijske vsebine, kalcifikacijo kile, njeno migracijo v hrbtenični kanal. Klinične manifestacije hernije lumbalnega medvretenčnega diska so odvisne od lokalizacije kile, njene velikosti in ravni. To stopnjo predstavljajo značilne nevrološke in ortopedske motnje. Kompresijski radikularni sindrom se lahko pojavi tudi pri eni izmed vrst segmentne spinalne stenoze, ki se pojavi.

Pri degenerativnih lezijah ledveno-križne hrbtenice je pogostnost stenoze v spinalnem kanalu 11,5 primerov na 100 000 prebivalcev na leto. A.V. Choline et al. (1995) so opazili spinalno stenozo pri 13% bolnikov z nevrološkimi manifestacijami ledvene osteohondroze. Na osnovi klasifikacije Nelson (1976) in Verbiest (1954, 1980) je degenerativna stenoza hrbtenjače razdeljena na centralno in lateralno, stenozo stranskega žepa in intervertebralni foramen (koreninski kanal) in stenozo pri degenerativni spondilolistezi. Nevrološke manifestacije so lahko prehodne, zmerne, hude in s popolnim poslabšanjem prevodnosti hrbtenjače ali repne korenine.Klinična diagnoza stenoze ledvenega hrbteničnega kanala je sestavljena iz difuznih bolečin in motenj občutljivosti v nogah, nevrogene intermitentne klavdikacije (šibkost v nogah).

4. Klinika. Glavni patološki dejavniki, ki določajo klinično sliko pri osteohondrozi hrbtenice, so nestabilnost motornega segmenta vretenc in kompresija nevrovaskularnih elementov. S porazom vratne hrbtenice na začetku bolezni se bolniki pritožujejo zaradi bolečin v vratu, ki jih poslabšajo gibi glave. Ko živčne korenine sodelujejo v patološkem procesu, odvisno od stopnje poškodbe, je obsevanje bolečine v zgornjem robu lopatice, ramenskega pasu, levi polovici prsnega koša (C4), na zunanji površini rame (C5), v podlakti s širjenjem do 1 in 2 prsta. ščetke (C6). Intenzivnost odbite bolečine se poveča s prisilnim bočnim nagibom glave (simptom Shurlinga). Hipostezijo opazimo v območjih inervacije živčnih korenin, oslabimo ali izgubimo reflekse tetive. Tipični kompleksi simptomov, ki jih povzroča osteohondroza vratne hrbtenice, so pogosto izolirani v obliki sindromov (vegeto-visceralna, vegetativno-žilna, sprednja skalenska mišica, rami-skapularni periartroza, ramenski epikondilitis, sindrom vertebralne arterije). Vegeto-visceralni sindrom se kaže v bolečini v območju srca in med lopaticami, ki se z gibanjem glave in roke močno poveča in se ne ustavi z jemanjem nitroglicerina. Za razliko od prave angine ni znakov miokardne ishemije na EKG. Sindrom sprednje skalenske mišice je posledica dolgotrajne kompresije brahialnega pleksusa in subklavičnih žil napete sprednje skalene mišice ali vratu. Bolniki so zaskrbljeni zaradi močne bolečine in teže v roki, ki jo je poslabšala njegova ugrabitev. Označite oteklino v nadklavikularni jami, bolečino in napetost prednje skalne mišice. Na prizadeti strani koža roke postane bleda ali pridobi cianotni odtenek in določi se hipotermija roke. Po blokadi novokaina v skaleni mišici izgineta bolečina in parestezija v roki, kar pripomore k vzpostavitvi pravilne diagnoze. Za sindrom humeroskapularnega periartroze je značilna bolečina v predelu ramenskega sklepa in pojav vodilne kontrakture rame. Med pregledom je opažena mišična atrofija nadlakti in določena je boleča točka v projekciji velikega hrbta. Epikondilitis na ramenih se kaže v trajni bolečini v predelu epikondila ramena (pogosto je prizadet zunanji epikondil). Bolečina se poveča s stiskanjem roke v pest, stisk roke. Osnova sindroma vertebralne arterije (Barrejev sindrom) je odkrita akutna artroza na nivoju segmentov C4C5, C5C6, kar vodi do kompresije. Bolniki so zaskrbljeni zaradi glavobola, tinitusa, zmanjšanega vida ("megla pred očmi"), slabosti, simptomov žrela (disfonija, žrela parestezija). Z močno spremembo položaja glave se pojavi omotica, včasih kratkotrajna izguba zavesti zaradi motene oskrbe s krvjo v vretenčnem bazenu.

Osteohondroza prsne hrbtenice je označena z lokalno vretenčno bolečino, simptomom torakalgije in vegetovisceralnimi sindromi z obsevanjem bolečine v območju lopatice, srca, trebuha in dimelj.

V zgodnjih fazah osteohondroze ledvično-križne hrbtenice bolnikov se pri dolgotrajnih fizičnih in statičnih obremenitvah zaradi segmentne nestabilnosti pojavi bolečina v ledvenem delu. Ob pregledu se pogosto odkrijejo statične motnje v obliki ravnanja ledvene lordoze in napetosti dolgih hrbtnih mišic. Med palpacijo se bolečina določi s stiskanjem spinoznih procesov in paravertebralnih točk.

V primeru hernije medvretenčnega diska se nevrološke motnje pridružijo opisani sliki. Klinične manifestacije hernije diska so odvisne od njene ravni, lokalizacije, velikosti, odnosa do struktur hrbteničnega kanala. Najpogostejše hernije medvretenčnih plošč so L4-L5, L5-S1 s kompresijo korenin L5 in S1. Bolniki se pritožujejo zaradi izrazitih bolečin v nozi, medtem ko lumbodinija, ki jih prej moti, pogosto izgine. Nevrološki pregled vam omogoča, da ugotovite kršitve občutljivosti kože, oslabitev refleksov tetive od spodnjih okončin, zmanjšanje moči plantarne (S1) ali hrbtne upogibnosti stopala in njegovega prvega prsta (L5). Značilen je preizkus dvigovanja izravnane noge (ESP) - pojav ali okrepitev bolečine na hrbtni ali hrbtni zunanji površini stegna in golenice med vzponom izravnane noge, ki nastane zaradi napetosti bedrnega živca. Pri nekaterih bolnikih se pojavi refleksna antalgična skolioza, usmerjena proti dislociranemu disku (homolateralni) ali nasprotni (heterolateralni). Pri velikih medianih kilah medvretenčnih ploščic, ki so posledica kompresije duralne vrečke, se opazijo znaki polradikulitisa, motnje perifernega tipa medeničnih organov.

5. Diagnoza. Tradicionalna radiografija z osteohondroze identificira medvretenčnega prostora zoženje, neenakomerne obrisi končnih ploščah in manjše kljun izrastki na svojih robovih, funkcije ali kalcifikacija jedra pulposus špranje fibrosus, "vakuumski fenomen" (razrežejo podobnih osvetlitvijo v sprednjem diskov) SHmorlja kile. Funkcionalna radiografija (nagiba naprej in nazaj, vstran) omogoča odkrivanje različnih oblik hrbtenične nestabilnosti. Na funkcionalnih radiografijah je znak hipermobilnosti povečanje (s podaljšanjem) ali zmanjšanje (z upogibanjem) višine sprednjega medvretenčnega diska v preučevanem segmentu za več kot 1/4 v primerjavi z njegovimi sosedi. Nestabilnost v preučevanem vretenčnem segmentu se ugotovi v prisotnosti teles sosednjih vretenc, ki so med seboj oddaljene za 3 mm ali več. Pozitivna mielografija (radiografija s kontrastom subholi prostorov) razkriva raven in stopnjo zoženja hrbteničnega kanala, v nekaterih primerih pa tudi vir stiskanja nevrovaskularnih elementov. Računalniška tomografija hrbtenice pri degenerativnih boleznih hrbtenice vam omogoča, da določite anteroposteriorne in lateralne dimenzije, področje hrbteničnega kanala, širino "stranskega žepa", debelino rumenega ligamenta, velikost medvretenčnega foramena. Magnetna resonančna tomografija je ena izmed najbolj informativnih diagnostičnih metod za osteohondrozo hrbtenice in omogoča oceno stanja medvretenčnega diska (na T2 uteženih tomogramih so diski, ki jih prizadene degenerativni proces, temne barve); identificirati izbokline in hernije diska ter pojasniti njihovo povezavo s strukturami hrbteničnega kanala. Elektromiografija omogoča oceno nevromuskularne prevodnosti in določitev stopnje kompresije živčne korenine. Elektrofiziološke študije vključujejo oceno hitrosti senzoričnih in motoričnih živcev zgornjih in spodnjih okončin, oceno parametrov F-vala in H-refleksa ter poljubno mišično aktivnost.

6. Zdravljenje. Zdravljenje bolnikov z degenerativno-distrofičnimi boleznimi hrbtenice se lahko izvede z izvajanjem konzervativnih in kirurških metod.

6.1. Konzervativno zdravljenje. Kompleks ukrepov za konzervativno zdravljenje bolnikov z osteohondrozo hrbtenice vključuje:

1. Omejevalni način (imobilizacija hrbtenice z uporabo vratnega in ledvenega krila poltrdnih steznikov, v nekaterih primerih oddelka ali ležišča);

2. Zdravljenje z zdravili (protivnetno, žilno, dehidracijsko, pomirjevalno), vitamini skupine "B";

3. Terapevtska novokainska intradermalna paravertebralna in radikularna blokada.

4. Fizioterapevtski postopki (diadinamični tokovi, fonoforeza s hidrokortizonom, laserska terapija itd.).

5. Trakcijska terapija (raztezanje hrbtenice na ravnini, podvodno raztezanje, raztezanje vratne hrbtenice s pomočjo posebnih naprav);

6. Terapevtsko telesno vadbo, namenjeno oblikovanju mišičnega "steznika" okoli hrbtenice; masaža; elektromiostimulacija, ročna in refleksoterapija.

6.1.1. Ročna terapija Po objavi rezultatov klasičnih morfoloških raziskav G. Schmorla in H. Yunghansa (1932) o degenerativnih lezijah medvretenčnih diskov je mehanska geneza sindroma bolečine v hrbtenici vnaprej določila razvoj ročnih metod terapevtskih učinkov na hrbtenici. H. Still (1870), D. Palmer (1895), P.A. so bili med prvimi poročili o uspešni uporabi ročne terapije za hrbtenico. Ostankova (1900). Ročna terapija se je razvila v več smereh, med katerimi so bile predvsem šole osteopatov in kiropraktikov, ki so razvile posebne tehnike ročne diagnostike in terapije, vodene z idejami o nastanku vertebralne bolečine v obliki funkcionalnega bloka in lokalne hipermobilnosti vertebralnega motoričnega segmenta, regionalne posturalne mišične neravnotežje, subluksacije medvretenčnih sklepov.. Trenutno se je ročna terapija oblikovala kot samostojen odsek medicine.

6.2. Kirurško zdravljenje. Glavni cilji kirurškega zdravljenja so: odprava kompresije nevronskih elementov hrbteničnega kanala, korekcija anatomskih razmerij in fiksacija prizadetih motornih segmentov hrbtenice.

6.2.1 Indikacije za kirurško zdravljenje:

1. Absolutna indikacija za kirurško zdravljenje degenerativno-distrofične bolezni hrbtenice je kompresijski sindrom duralne vrečke ali živčnega korena s povečano klinično sliko in motnjami gibanja. Bolniki s hitro napredujočimi hudimi nevrološkimi motnjami zahtevajo takojšnje kirurško zdravljenje.

2. Relativne indikacije so: dolgotrajna, pogosto ponavljajoča se bolečina, sindrom kompresijske radiculo (mieloidne) patije, prisotnost nestabilnosti vretenčnih segmentov v kombinaciji z nevrološkim pomanjkanjem z neučinkovitostjo konzervativne terapije. Priporočeno trajanje konzervativne terapije je od 3-4 tednov do 3-4 mesecev. Opozoriti je treba, da lahko odlaganje pogojev konzervativnega zdravljenja več kot 3-4 mesece z nizko učinkovitostjo zdravljenja in pogostimi ponovitvami nevroloških simptomov povzroči trajne, nepopravljive distrofične spremembe živčevja.

6.2.2. Chemonucleolysis, puncture nucleotomy. Meja med konzervativnim in kirurškim zdravljenjem sta hemonukleoliza in perkutana punkcijska nukleotomija v začetnih fazah degenerativne bolezni hrbtenice.

Prvič za zdravljenje osteohondroze je N. Smith leta 1964 izvedel intradiscalno dajanje papaina. Pomen kemonukleolize je selektivno uničenje pulpnega jedra prizadetega diska z njegovo poznejšo fibrozo, kar prispeva k vlakneni fuziji sosednjih vretenc. Domači popularizatorji te metode zdravljenja medvretenčne osteohondroze - A.I. Osna, A.I. Kazmin in drugi - izražajo v 70-ih letih visoko učinkovitost tudi pri hernijskih izboklinah. Trenutno zaradi pogosto razvijajočih se zapletov (anafilaktični šok, mielitis, diskitis) metoda ni priljubljena in je bila v klinični praksi v ZDA začasno prepovedana. To dokazuje znatno zmanjšanje števila publikacij o uporabi papaina v zadnjih letih.

Perkutana nukleotomija temelji na punkcijski biopsiji, da se zmanjša volumen prizadetega diska z delnim odstranjevanjem pulpnega jedra. Leta 1936 ga je razvil Martin H.E. in Stewart R.W. V klinični praksi je bil Hijikata S. prvič uporabljen leta 1975. Avtor ugotavlja trajno okrevanje v 72%. Vendar pa je 19% bolnikov zahtevalo nadaljnje kirurške posege. Glede na simpozij o perkutani nukleotomiji, ki je potekal leta 1989, so mnogi strokovnjaki ugotovili, da se rezultati intervencije v 1/3 štejejo za nezadovoljive in prisiljeni uporabiti ponavljajoče se "širše" operacije. Perkutana nukleotomija nima vpliva na sekvestracijo diska, njeno migracijo, kot tudi na degenerativno stenozo hrbteničnega kanala. Uporaba perkutane nukleotomije ni priporočljiva tudi pri osebah, starejših od 40 let, z izrazitimi degenerativnimi spremembami v hrbtenici. Večina domačih in tujih avtorjev obravnava indikacije za perkutano nukleotomijo: radikularni iritacijski sindrom, ponavljajoči se bolečinski sindrom, radikularni sindrom s prisotnostjo organskih nevroloških simptomov. Ob ugotovitvi koristi perkutane nukleotomije strokovnjaki menijo, da ima metoda več omejitev kot indikacij. V zadnjih letih so v zgodnjih fazah osteohondroze poročali o intradiskalnem injekcijo hitro utrjevalne plastike in endoskopskih tehnik perkutane punktalne diskektomije. Čeprav majhno število sporočil ne omogoča končnega sklepa o učinkovitosti teh tehnik.

6.2.3. Kirurško zdravljenje. Pri degenerativnih boleznih hrbtenice se kirurški posegi delijo na operacije, ki jih opravljajo posteriorni in anteriorni kirurški pristopi.

Za dekompresijo živčnih korenin in njihovih membran s posteriornim pristopom se pristop izvede s kršenjem celovitosti posteriornih kostno-ligamentnih struktur hrbtenice - izvajajo se različne možnosti laminektomije. Sekestrektomijo je leta 1939 predlagal I. Lowe. Naloga kirurškega posega je odstranitev precipitiranega dela medvretenčne plošče (sekvestra), kar se doseže z odpravo kompresije neuralnih elementov hrbteničnega kanala. Odprava manifestacij bolečega kompresijskega korenovskega sindroma, operacija ne vodi v klinično ozdravitev. Verjetnost ponovnega odlaganja tkiv plošč v vertebralni kanal in ponovitev diskoradikularnega konflikta ostaja visoka. Po različnih podatkih lahko število neželenih izidov doseže 50%. Diskektomija, ki jo je razvil V. Dandy leta 1942. Poleg odstranitve padlega dela je V. Dandy predlagal uporabo akutne kostne žličke za odstranitev vseh tkiv prizadetega medvretenčnega diska.

Z razvojem mikrokirurške tehnologije laminektomije je možno z različnimi možnostmi za delno resekcijo posteriornih spinalnih struktur nadomestiti med lokalno dekompresijo (hemilaminktomija, interlaminektomija, intersticijska fenestracija itd.). Pomanjkljivost operacije je izguba višine medvretenčne plošče in sprememba anatomskega odnosa v prizadetem segmentu. Druga pomanjkljivost je nezanesljivost vlaknaste fuzije med telesom vretenc in zaradi obremenitve pojav pooperativne nestabilnosti. Kljub pogojno radikalni naravi je operacija najpogostejša v nevrokirurških in ortopedskih bolnišnicah. Vendar skoraj vsi ugledni vertebrologi pravijo, da so dolgoročni rezultati kirurškega zdravljenja veliko slabši od najbližjih. Glede na materiale različnih avtorjev so ugodni rezultati diskektomije v razponu od 50 do 85%, pri izvajanju fuzije hrbtenice pa je ta razpon od 33 do 95%. Od 3 do 15% bolnikov je prisiljenih ponovno delovati. Da bi odpravili zgornje slabosti, je R. Clovard leta 1951 predlagal metodo za nastanek medvretenčnega kostnega bloka iz posteriornega pristopa. Da bi to naredili, po odstranitvi diska skozi luknjo v zunanjih plasteh vlaknastega obroča, se v medonadni prostor postavi kostni presadek. To vam omogoča, da ohranite višino medvretenčnega prostora, ustvarijo se pogoji za nastanek medceličnega kostnega bloka. I.Love in R.Sikar sta predlagala metode za dopolnitev odstranjevanja diska z različnimi različicami posteriorne osteoplastike z uporabo struktur posteriornega podpornega kompleksa. Tehnika je pridobila veliko popularnost zaradi nizke poškodbe in relativno enostavne izvedbe. Glede na nizko reparativno sposobnost kosti zadnje hrbtenice mnogi avtorji navajajo precejšen delež psevdoartroze, potem ko so opravili presadek kosti 25-35%.

Da bi zagotovili zanesljivo fiksacijo operiranih segmentov, ustvarjamo pogoje za nastanek kostnega bloka in zgodnjo rehabilitacijo bolnikov z osteoplastičnimi operacijami, ki jih dopolnimo s fiksacijo s kovinskim implantatom. Uporabljajo se različne vrste potopnih in zunanjih kovinskih konstrukcij v obliki distraktorjev, plošč, palic, pedikularnih sistemov. Uvajanje Roy-Camille leta 1970 v klinično prakso tehnike transpedikularne fiksacije hrbtenice je omogočilo širšo uporabo »posteriornih« postopkov operacij na ledveno-križni hrbtenici, kar je najbolj ustrezno omogočilo stabilizacijo hrbtenice na tej ravni. Danes se pogosto uporabljajo specializirani sistemi pedice hrbtenjače: Diapason, 2S-Stryker Implants; CD, Tenor-Sophamor-Danek Inc., Socon hrbtenični sistem-Aesculap, ameriški sistem - Mathys Medical LTD, itd.

Izvedljivost uporabe kovinskih konstrukcij je upravičena z dejstvom, da odpravlja patološko mobilnost v nestabilnih segmentih, zagotavlja optimalne pogoje za nastanek kostnega bloka, preprečuje razvoj presaditvene psevdoartroze, prispeva k zgodnjemu aktiviranju bolnikov brez dolgotrajnega nošenja steznika.

Za popolno odstranitev patološkega diska in tvorbe sprednjega kostnega bloka se izvedejo prednji dostopi. Prvo operacijo na ventralnih delih hrbtenice, lumbosakralno spinalno fuzijo, smo izvedli leta 1906. v Nemčiji W. Muller, ki uporablja transperitonealni dostop. V naši državi V.D. velja za pionir kirurgije na sprednji hrbtenici. Chaklin, ki se je razvil leta 1931. ekstraperitonealni dostop do teles ledvenega vretenca. Leta 1959 je J.L. Tsivyan je ponudil popolno diskektomijo in anteriorno telo. G.S. Yumashev in M.E. Furmanu je bila ponujena diskektomija s sprednjo fenestrirano fuzijo. Operacije spadajo med najbolj radikalne, ki omogočajo ohranitev višine medvretenčnega prostora, za izvedbo reclinacije sklepnih procesov, kar vodi v korekcijo anatomskih razmerij v prizadetem vertebralnem segmentu, da se ustvarijo optimalni pogoji za nastanek kostnega bloka.

Ker je degenerativna lezija zaznamovana s pomanjkanjem arterijske oskrbe prizadetih segmentov, so bile predlagane metode za anteriorno ne-prosto korororozo. Vendar pa po mnenju številnih strokovnjakov operacije niso brez pomembnih pomanjkljivosti. Kot zapleteno operativno orodje so na voljo izključno za specializirane bolnišnice. To je olajšano z anatomsko težkim dostopom do ventralne površine hrbtenice. Tveganje morebitnih zapletov omejuje priljubljenost operacij. Tudi v izkušenih rokah je naloga odstranjevanja sekvestriranih delcev medvertebralnega diska s sprednjega dostopa včasih težka. V tem primeru učinki kompresijske radikulopatije, ki niso izločeni, povzročajo nezadovoljive rezultate zdravljenja. Primarna stabilizacijska fuzija hrbtenice A.A. Korzhu in N.I. Hvisyuku vključuje uporabo keramičnih endoprotez. Uporaba slednjih kot tudi ventralnih stabilizacijskih struktur odpravlja potrebo po daljšem počitku. Trenutno se uporabljajo specializirani sprednji sistemi spinalne fiksacije (Zplate-Sophamor-Danek Inc., Kaneda Rod, Universal Plate-Acromed Inc., VentroFix-Mathys Medical LTD, itd.). Implantati iz nikljevega titana in keramike so zelo razširjeni.

V kombinaciji pozitivnih vidikov sprednje in zadnje dekompresije se uporabljajo tehnike kombinirane ali krožne fuzije, ki se izvajajo v eni ali dveh stopnjah.

V zadnjih letih so poročali o uporabi hitro utrjevalnih polimerov in funkcionalnih protez medvretenčnih diskov. Trenutno je število kliničnih opazovanj majhno, rezultati pa so še vedno neprepričljivi.

6.2.4 Zapleti. Vzroki neželenih izidov med kirurškim zdravljenjem so: lateralna stenoza hrbteničnega kanala (57-58%), centralna stenoza (7-14%), adhezivni arahnoiditis (6-16%), ponovitev hernija medvretenčnega diska (12-16%), epiduralna fibroza. (6-8%), poškodbe živčnih celic (do 5%), pseudoartroza (do 5%), diagnostične napake (do 5%), napredovanje degenerativno-distrofnih sprememb (do 5%).

Po mnenju ruskih avtorjev pogostost zapletov v neposrednem pooperativnem obdobju doseže 15%. Zapleti vključujejo hematome, gnojenje pooperativnih ran pri pljučnici, trombozo in embolijo, akutno zadrževanje urina, črevesno parezo (Yumashev G. S. et al., 1984). Po Deyo et al. (1992), ki je analiziral podatke o več kot 18 tisoč operacijah na ledvenem delu hrbtenice v Združenih državah Amerike, skupna pogostost pooperativnih zapletov je bila 9,1%, umrljivost 0,07%. Incidenca zapletov pri stenozi hrbteničnega kanala je bila 14,4%, hrbtenična nestabilnost je bila 12,8% in s kilo intervertebralnega diska 5,7%. Najpogostejši nespecifični zapleti so bili 2,5%, nenamerne poškodbe, intraoperativna krvavitev - 1,6%, hematom in pooperativna krvavitev - 1%, mehanski in infekcijski zapleti, povezani z implantatom - 1%, zapleti prebavil, sečil. in respiratornih zapletov znašala 0,9%. Pooperativne okužbe so zaznamovale 0,4% operiranih.

Vojaško-zdravstveni pregled bolnikov z degenerativno-distrofičnimi boleznimi hrbtenice poteka v skladu s 66. členom Pravilnika o vojaško-medicinski strokovnosti - Odredba ministra za obrambo Ruske federacije št. 315-1995. (Resolucije Vlade Ruske federacije št. 390-95). Vodilni dejavniki pri strokovnem vrednotenju so objektivni podatki sevalnih študij hrbtenice, amplituda gibov vratnega, prsnega in ledvenega dela hrbtenice ter narava bolečinskega sindroma.