Izkušnje z dolgotrajno uporabo leflunomida (zdravila Arava) pri bolnikih z aktivnim revmatoidnim artritisom t

Težava pri zdravljenju revmatoidnega artritisa (RA) je povezana z razvojem kroničnega avtoimunskega vnetja v sinovialni membrani sklepov in z razvojem agresivnega sinovitisa, ki uničuje sklepni hrustanec in kostno tkivo glavic malih in velikih sklepov. Bolezen je v naravi progresivna z dolgotrajnim vztrajanjem vnetnih aktivnosti dolga leta in desetletja [1]. Nesteroidna (NSAID) in steroidna (GC) protivnetna zdravila zagotavljajo le začasno zmanjšanje bolečine in klinične manifestacije aktivnosti. Najvišja incidenca RA je stara 45–55 let, kar povzroča dodatne težave zdravniku pri zdravljenju. RA bolniki potrebujejo stalno protivnetno zdravljenje že več let. Starejši kontingent je skupina povečanega tveganja za nastanek zapletov nesteroidnih protivnetnih zdravil in v povezavi s starostjo ter v povezavi s pogostim pojavljanjem komorbidnosti in uporabo zdravil za njihov vzrok [2]. Osnovna (počasi delujoča) protivnetna zdravila (DMARD) lahko v omejenem številu primerov sprožijo razvoj kliničnih remisij pri RA, vendar pa več kot NSAID in GK zavirajo aktivnost sinovitisa in upočasnijo napredovanje uničevanja [3]. Kljub temu pa zdravljenje določenega bolnika 10–20 let zahteva ne le učinkovito zatiranje glavnih manifestacij bolezni, ampak tudi možnost dolgotrajne uporabe zdravila. Večina DMARD (soli zlata, D-penicilamin, alkilirajoči citostatiki) je zelo učinkovita pri RA, vendar le 30–50% bolnikov tolerira te vrste terapij več kot 12 mesecev. Poleg tega se s trajanjem zdravljenja nekaterih od teh zdravil (soli zlata, D-penicilamina, ciklofosfamida, prospidina) povečujejo hudi in potencialno smrtno nevarni zapleti („zlati“ ledvici, „zlati“ pljuči, membranski glomerulonefritis, miastenični sindrom, lupus, ki ga povzročajo zdravila, hemoragični cistitis, rak mehurja itd.). Metotreksat v zadnjih letih se najpogosteje uporablja kot DMARD pri RA, kar je povezano z njegovo učinkovitostjo pri večini bolnikov in sorazmerno dobro toleranco več mesecev in let pri večini bolnikov. Sulfasalazin se tudi dobro prenaša pri RA, vendar je zelo učinkovit pri seronegativnih variantah bolezni, zato ni vedno mogoče doseči 50% izboljšanja v skladu z merili American College of Rheumatology (ACR) z aktivnimi seropozitivnimi različicami. Zato se sulfasalazin, tako kot plaquenil, večinoma uporablja v kombinaciji osnovnega zdravljenja RA. Stopnja toksičnosti DMARD se ne določa toliko zaradi pogostnosti razvoja blagih ali zmernih neželenih učinkov, ki zahtevajo le začasno prekinitev zdravljenja, kot zaradi pogostosti končnega umika zdravila zaradi intolerance. Zato je razvoj učinkovitih metod in najvarnejše terapije zelo pomemben za zdravnike, revmatologe.

Napredek pri proučevanju glavne patogeneze RA in razumevanje vloge proliferacije aktiviranih T-limfocitov, ki povzroča razvoj preobčutljivostnih reakcij s Th1-mehanizmom (sinteza TNF-a, IFNg, IL-2, IL-12) [4], ki oddajajo mediatorje, ki uravnavajo funkcije B - celice, makrofagi, fibroblasti (sinteza proinflamatornih mediatorjev) so omogočili določitev ključne vloge teh celic pri razvoju in napredovanju revmatoidnega sinovitisa [5,6].

Leflunomid (Arava) (ki ga proizvaja farmacevtsko podjetje Aventis, Nemčija) je zdravilo, izdelano posebej za zdravljenje RA, ki zavira encim dehidroorotat dehidrogenazo, ki je potreben za sintezo uridin monofosfata. Zmanjšanje sinteze pirimidinskih nukleotidov vodi v zaviranje proliferacije aktiviranih T-celic v fazi G1 celičnega ciklusa [7]. Avtoimunski odziv T-celic se spremeni: zavira sinteza proinflamatornih citokinov, zmanjša se sinteza protiteles z B-celicami [8]. Pod vplivom leflunomida je inhibiran NF-kb transkripcijski faktor [9] (faktor, potreben za aktiviranje genov, ki kodirajo sintezo proinflamatornih mediatorjev), COX-2 inhibicija [10], sinteza adhezijskih molekul [11], povečanje produkcije citokinov TGFb [12], blokiranje proliferacije T- in B-limfocitov.

Leflunomid je "predzdravilo", v gastrointestinalnem traktu in plazmi pa se hitro spremeni v aktivni presnovek malononitrilamid (A77 1726), ki ima v nasprotju z leflunomidom odprt stranski aromatski obroč. Terapijsko aktivnost leflunomida je posledica delovanja aktivnega presnovka A771726. Pod vplivom A771726 se število celic ne zmanjša. Leflunomid ne vpliva na človeško fagocitozo [13] in ne zmanjša nastajanja receptorjev IL - 4 ali IL - 2 [14]. Vse zgoraj navedene lastnosti omogočajo zdravljenje leflunomida kot imunomodulatorja in ne kot imunosupresiv [15]. Poleg tega leflunomid lahko zavira sintezo COX-2, kar vpliva na ravnovesje prostaglandinov na področju vnetja [10,16].

Razpolovni čas leflunomida je od 14 do 18 dni. Izpeljano zdravilo skozi ledvice in prebavila v enakih deležih [17,18]. Neželeni učinki zdravljenja z leflunomidom so opaženi pri> 5% bolnikov in so večinoma blagi ali zmerni [17,19]. Po sodobnih podatkih uporaba leflunomida ni kombinirana z večjim tveganjem za nastanek malignih novotvorb [20]. Septembra 1998 je ameriška uprava za hrano in zdravila odobrila zdravilo Leflunomid za uporabo v RA; od takrat je na svetu več kot 200.000 bolnikov, ki jemljejo zdravilo za zdravljenje RA [21].

Zdravilo Arava (leflunomid) je bilo nedavno uporabljeno za zdravljenje RA v naši državi. V prejšnjih delovnih mestih [22] smo predstavili izkušnje pri zdravljenju tega zdravila pri 50 bolnikih z aktivnim RA 18 mesecev. Do sedaj so bile izkušnje pridobljene pri zdravljenju bolnikov z RA 3 ali več let, kar bi želeli razmisliti v tem članku.
Zdravilo Arava je bilo predpisano 50 bolnikom z aktivnim RA. To skupino bolnikov so predstavljali predvsem ženske (92% bolnikov); 84% bolnikov je bilo seropozitivno na revmatoidni faktor (RF); povprečna starost bolnikov je bila 54,5 ± 12,4 leta; pri 30% bolnikov je bilo trajanje RA v času imenovanja Arave manj kot 3 leta, v 46% - 4–10 let in v 24% - več kot 10 let. Pri 70% bolnikov so zabeležili radiografske faze III - IV. Z izjemo 2 bolnikov, je bila aktivnost RA II - III stopnja in v skladu z merili Evropske protirevmatične lige (EULAR) z uporabo ocene aktivnosti bolezni (DAS) so imeli vsi bolniki zmerno in visoko aktivnost RA. Na začetku zdravljenja je imelo 35 bolnikov (70%) zunajšrtne manifestacije, ki so jih predstavljale: splošne institucionalne manifestacije (vročina, limfadenopatija, anemija, izguba telesne mase) pri 56%, revmatoidni vozlički pri 14%, manifestacije vaskulitisa in polinevropatija pri 44% bolnikov, V 1 primeru je prišlo do Sjogrenovega sindroma, pri 1 - pri perikarditisu in pri 1 - v miokarditisu.

33 bolnikov iz te skupine (66%) je bilo starejših od 50 let. Njihova povprečna starost je bila 61,03 ± 8,17 let (M ± d), medtem ko je bilo 15 bolnikov (46%) mlajših od 60 let, 11 bolnikov (33%), mlajših od 70 let, in 7 - (21%). - starejši od 70 let. 88% starejših bolnikov je bilo seropozitivno na revmatoidni faktor (RF), 75% bolnikov je imelo aktivnost DAS bolezni in visoko stopnjo, zunaj sklepne manifestacije so bile odkrite ob začetku zdravljenja z Arava pri 64%. Pri starejših bolnikih so pri 14 bolnikih opazili komorbidno patologijo prebavil: v anamnezi je bila razjeda želodca oziroma 12 razjed dvanajstnika pri 3 in 4 bolnikih; erozivni gastritis pri 2 bolnikih; Pri 6 bolnikih so odkrili klinične in ultrazvočne znake holelitiaze in kroničnega holecistitisa. Urogenitalna patologija je bila predstavljena predvsem z urolitiazo (10 bolnikov). V 5 primerih so bile odkrite bolezni ženskih spolnih organov: fibroidi maternice, endometrioza - pri 4 oziroma 1 bolniku. 2 bolnika sta imela kronični enostavni bronhitis brez poslabšanja, 1 bolnik je imel bronhiektazo, v zgodovini 1 bolnika je imela infiltracijsko tuberkulozo. Pri 13 bolnikih je prišlo do arterijske hipertenzije.
Zdravilo so dajali po standardni shemi: prva 3 dni po 100 mg / dan, nato po 20 mg / dan. Odmerek se je pri nekaterih bolnikih začasno zmanjšal na 10 mg / dan. s pojavom intolerančnih reakcij. Učinkovitost zdravila Arava je bila ocenjena glede na učinek na stopnjo aktivnosti in napredovanje RA.

Resnost sklepnega sindroma (število bolečih in vnetih sklepov, intenzivnost bolečine in splošno zdravstveno stanje je bila ocenjena na vizualno analogni lestvici, Ritchiejev indeks), trajanje jutranje okorelosti, funkcionalno stanje bolnikov (test Lee, zdravstveni vprašalnik - HAQ), napredovanje rentgenskih žarkov je bilo ocenjeno z našo spremenjeno metoda Sharpe [23] s štetjem števila erozij v rokah in stopalih ter stopnjo zoženja skupnega prostora; za oceno stopnje napredovanja uničenja in zoženja sklepnih razpok uporabimo koeficient napredovanja (CR.). Prisotnost in dinamika zunajglobnih manifestacij smo ocenili klinično in z uporabo radiografskih in ultrazvočnih metod. ESR, CRP, kot tudi biokemične, klinične parametre krvi in ​​analizo urina, so bile ocenjene v laboratoriju.

Pri večini bolnikov se pojavijo učinki zdravila Arava 4 do 5 tednov po začetku zdravljenja. Po 1 mesecu zdravljenja se je pri 24% bolnikov opazilo zmanjšanje parametrov aktivnosti za 20–70%, po 4 mesecih pa že pri 72% bolnikov. Poleg tega pri polovici bolnikov do 4. meseca zdravljenja učinkovitost doseže 50–70% izboljšanje (dobri in zelo dobri učinki zdravljenja). Po 12 mesecih zdravljenja je učinkovitost zdravila Arava opažena pri več kot 90% bolnikov in ostaja na enaki ravni z nadaljevanjem zdravljenja dalj časa.

Pri oceni dinamike indeksa aktivnosti bolezni (DAS) v različnih spremembah [27,28,29,30] - DAS3, DAS4, DAS28 je razvidno, da je po 6, 12, 18, 24 in 36 mesecih Arava bistveno zmanjšala aktivnost bolezni in resnost zmanjšanja DAS je ustrezala dobremu učinku terapije (merila EULAR). Tako je po 6 mesecih zdravljenja z zdravilom Arava klinična in laboratorijska remisija v skladu z merili EULAR dosežena pri 13% (DAS28) - 30% (DAS4) bolnikov, po 12 mesecih zdravljenja več kot v 1/4 bolnikov in po 1,5 letih - več kot 50% bolnikov, kar sovpada z učinkovitostjo zdravila Arava po merilih ACR.

Opozoriti je treba, da pri večini bolnikov učinkovitost zdravila Arava ostaja na ravni 70% zmanjšanja števila bolečih in vnetih sklepov, ravni ESR in CRP ter med zdravljenjem 3 leta. Če primerjamo hitrost razvoja in resnost Aravinega učinka v skupini ljudi, starejših od 50 let, z našo celotno skupino, zdravljeno z zdravilom Arava (50 bolnikov), ni bilo večjih razlik v učinkovitosti zdravljenja v obeh skupinah, čeprav je učinek v prvem mesecu zdravljenja še vedno nekoliko manj izrazit pri starejših.. Po 4 tednih zdravljenja pa se je število vnetnih sklepov (BC) zmanjšalo za 20%, pozitivna dinamika preostalih parametrov sklepnega sindroma pa se je po merilih ACR približala zmernemu učinku. Pri starejših bolnikih je bolečinski sindrom manj zmanjšan (Richiejev indeks - stopnja bolečine v sklepih pri palpaciji in stopnja bolečine na 100-milimetrski vizualni analogni skali - VAS). Dinamika indeksov aktivnosti DAS4 in DAS28 v skupini starejših bolnikov odraža podobno učinkovitost zdravila Arava pri bolnikih različnih starosti.

Že poročali smo, da Arava upočasni napredovanje rentgenskih žarkov, opazen pa je bil tudi izrazit padec pojavljanja novih erozij v sklepih rok in stopal že po 6 mesecih od začetka zdravljenja, medtem ko je pri uporabi drugih DMARD opaziti 12 mesečno neprekinjeno zdravljenje [22]. Opisali smo tudi primer popravila kosti pri bolniku s podaljšanim aktivnim RA po 18 mesecih zdravljenja z zdravilom Arawa na podlagi razvite remisije [31]. Pri podaljšanju zdravljenja z Arawo do 36 mesecev pri 3 bolnikih je prišlo do minimalnega povečanja števila kostnih erozij (1-2 po 12 mesecih), v drugih primerih pa ni prišlo do nove erozije v majhnih sklepih.

Opozoriti je treba, da Arava dobro prenaša tako v zgodnjih kot v poznejših obdobjih uporabe. Večina neželenih reakcij se razvije v prvih mesecih zdravljenja. V skupini starejših bolnikov je uporaba leflunomida pokazala zadovoljivo prenašanje zdravila, čeprav nekoliko slabše kot v skupini bolnikov, mlajših od 50 let. Razvoj različnih ne-hudih neželenih učinkov, ki niso bili vedno povezani z jemanjem zdravila Arava, so opazili pri 89% bolnikov (29 bolnikov). Pri starejših bolnikih se simptomi intolerance, ki so značilni za zdravilo Arava, pogosteje razvijejo. Alergijske manifestacije lokalizacije (srbenje, manj pogosto izpuščaji) pri 67% bolnikov, kot tudi disfunkcija prebavil (driska, napenjanje, slabost) pri 16 bolnikih (48%) so bile najpogostejše in vsekakor povezane z izvajano terapijo. Pri starejših bolnikih smo bili prisiljeni preklicati Aravo v 6 primerih zaradi vztrajnega srbenja in v 1 primeru zaradi ponavljajoče se driske zmerne intenzivnosti, kljub začasnim prekinitvam zdravljenja, zmanjšanje odmerka na 10 mg / dan. in zdravljenje simptomov intolerance. Pri osebah, mlajših od 50 let, so bili ti neželeni simptomi manj obstojni in postopoma izginili brez končne odprave zdravila Arava. Polovica bolnikov, ki jim je bila Arava odpovedana zaradi srbenja, je imela v preteklosti alergijske reakcije na druga osnovna zdravila, ki naj bi zdravniku pomagala, da je bolj pozorna na takšne bolnike. Pri 4 starejših bolnikih se je koncentracija serumskih transaminaz, alkalna fosfataza, g-glutamil transpeptidaza povečala za več kot 1,5-krat, vendar v nobenem primeru ni bil razlog za prekinitev zdravljenja in je bila izvedena neodvisno. Večja izguba las je bila pogosteje opažena pri mladih, vendar je bila tudi pri 5 bolnikih, starejših od 50 let. Ko je bil odmerek zmanjšan ali je bilo zdravljenje prekinjeno do 3-4 tedne, se je izpadanje las ustavilo in ko se je zdravljenje nadaljevalo, se ni več ponovilo.

Gluidni sindrom (sindrom gripe), povezan z jemanjem zdravila, ki se kaže v obdobjih slabosti, mrzlice, vročine, mialgije in povečanih bolečin v sklepih, se je pojavil le pri starejših bolnikih (v 3 primerih) in se je zgodil po kratkem premoru v zdravljenju.
V 36 mesecih zdravljenja z zdravilom Arawa je bilo zabeleženih 37 primerov akutnih virusnih okužb dihal pri 11 bolnikih, ki niso bili dolgotrajni in se niso razlikovali od bolezni dihal v zgodovini. 3 bolniki so pokazali znake akutne pljučnice; Pri enem bolniku se je pojavil kronični pileonefritis. V vseh primerih pojava simptomov okužbe je bilo zdravljenje z zdravilom Arawa prekinjeno, izvedeno je bilo protibakterijsko zdravljenje. Po prenehanju infekcijske bolezni se je nadaljeval leflunomid. Pogostost nalezljivih bolezni na ozadju zdravila Arava ni bila odvisna od starosti bolnikov.
Razvoj nalezljivih bolezni, prehodno zvišanje ravni jetrnih encimov, kratkotrajna nestabilna hipertenzija kažejo le na možno ali neprecenljivo povezavo z vnosom zdravila (ob upoštevanju dolgotrajne uporabe NSAID, prisotnosti sočasnih bolezni in sočasnega zdravljenja). Ni bilo hudega poteka nalezljivih bolezni, izrazite disfunkcije jeter, vztrajnega zvišanja krvnega tlaka, odpornega na antihipertenzivno zdravljenje. V obdobju opazovanja ni bilo nobenega primera resnih neželenih dogodkov.

V literaturi je opisano, da približno 7–8% bolnikov razvije arterijsko hipertenzijo v ozadju zdravila Arava [32], vendar v naši skupini bolnikov, ne glede na starost, tega pojava ni bilo opaziti, čeprav je 13 bolnikov, ki so prejemali Arava, imelo arterijsko hipertenzijo. zdravljenje z antihipertenzivi. Razvoj nevropatije je opisan z uporabo zdravila Arava pri starejših: pogosteje, senzorična nevropatija in redkeje senzorsko-motorična nevropatija [33,34]. Starost bolnikov je bila od 57 do 78 let, povprečno trajanje zdravljenja pa je bilo do prvih pojavov nevropatije 7,5 meseca. (od 3 tednov do 29 mesecev). Vsi bolniki so bili sočasno zdravljeni z različnimi zdravili, vključno z antidiabetičnimi zdravili (4), statini (2), almitrinom (1). Po prekinitvi zdravljenja z leflunomidom so se pri polovici bolnikov simptomi nevropatije zmanjšali, pri ostalih bolnikih pa so ostali nespremenjeni. Na žalost je iz teh poročil težko razumeti povezavo te patologije z vnosom Arave ali z manifestacijo spremljajočih bolezni (diabetes, ateroskleroza).

Tako je Arava učinkovito osnovno sredstvo za zdravljenje bolnikov z RA. Pogostost nastanka učinka in pogostost razvoja simptomov intolerance skoraj ni odvisna od starosti bolnikov, čeprav je bilo zdravilo v naši skupini bolnikov pogosteje preklicano zaradi intolerance pri bolnikih, starejših od 50 let.

Literatura

1. Balabanova R.M. "Revmatoidni artritis" v Priročniku za revmatologijo M., 1997
2. Nasonov E.L. “Nesteroidna protivnetna zdravila za revmatične bolezni: standard zdravljenja”. Russian Medical Journal, letnik 9, št. 7–8, 2001, 265-270.
3. Chichasova N.V. "Zdravljenje različnih variant poteka revmatoidnega artritisa" Moskva med. Journal, 1997, št. 1, 21–26
4. Berner B, Akca D, Jung T, et al. Analiza Th1 in Th2 citokinov, ki izražajo CD4 + in CD8 + T celice pri revmatoidnem artritisu s cvetasto citometrijo. J Rheumatol 2000; 27: 1128.
5. C.M. Weyand. Novi vpogled v patogenezo revmatoidnega artritisa. J Rheumatol 2000; 39: 3–8.
6. Breedveld FC. Novi vpogledi v patogenezo revmatoidnega artritisa. J Rheumatol 1998; 53: 3-7.
7. Chervinski HM, Coln Rg, Cheung P, Webster DJ, Xu Y-Z, Caulfield JP, et al. Imunosupresiv Leflunomid zavira proliferacijo limfocitov z zaviranjem biosinteze pirimidina. J Pharmacol Exp Ther 1995; 275: 1043-9.
8. Siemasko KF, Chong ASF, Williams JW, Bremer EG, Finnegan A. Regulacija delovanja celic B z imunosupresivnim sredstvom leflunomid. Transplantation 1996; 61: 635-42.
9. Manna SK, Aggarwal BB. Imunosupresivnimi leflunomid metabolit (A77 1726) blokira TNF-odvisne aktivacije jedrskega faktor-KB in izražanje genov. J Immunol., 1999, 162, 2095-2102.
10. Hamilton L., Voinovic I., Bakhle Y., et al. Aktivnost COX-2 je močnejša od indukcije COX-1 ali iNOS-a. Br.J.Rheumatol., 1997,120,49
11. Kraan, M.C., Reece, R.G., Barg, F.C., et al. Izražanje ICAM-1 in MMP-12 v revmatoidnem sinovialnem tkivu po zdravljenju z leflunomidom ali metotreksatom. 63 Ann.Scient. Spoznajte Amer.Coll.Rheumatol., 1999, Boston.
12. Cao W, Kao P, Aoki Y, et al. Nov mehanizem imunomodulatornega zdravila, leflunomid: povečanje imunosupresivnega citokina, TGF-bl in supresija imunostimulacijskega citokina, IL-2. Transplaht. Proc. 1996, 28, 0379–3080.
13. Zelinski T, Muller HJ, Scheyerbach R, et al. In vitro oksidacijska eksplozija in vitro brez vpliva na modulacijo površinskega markerja. Ukrepi agentov 1994 Aug; 41 Spec. Iss.:276-8.
14. Lang R, Wagner H, Heeg K. Diferencialni učinki ciklosporina in leflunomida in vivo: Transplantation 1995 Feb 15; 59: 382–9.
15. Prakash A, Jarvis B. Leflunomid: pregled njegove uporabe pri aktivnem revmatoidnem artritisu. Drugs 1999; 58: 1137-64.
16. Hamilton L., Voinovic I., Bakhle Y., et al. Protivnetno zdravilo in vitro COX - 2 močnejše kot indukcija COX-1 ali iNOS. Br.J.Rheumatol., 1997,120,49
17. Amitabh Prakash in Blair Jarvis. Leflunomid - pregled uporabe aktivnega RA. Droge 1999; 58: 1137–1164.
18. D.V. Reshetnyak, E.L. Nasonov. Nove smeri zdravljenja RA: mehanizmi delovanja in klinična učinkovitost leflunomida. Znanstvena in praktična revmatologija, 616.72–002.77–08.
19. Cohen S, Weaver A, Schiff M, sklop V. Dvoletno zdravljenje aktivnega RA z leflunomidom v primerjavi s placebom ali metreksatom. Arthritis rheum. 1999; 42: Izvleček.
20. Sciff MN, Strand V, Oed C, Loew - Fridirrich I. Leflunomid: za zdravljenje RA. Droge danes. 2000; 36: 383-394.
21. Ameriški reumatološki kolegij, Erik Matteson, John J. Cush. Poročila o hepatotoksičnosti leflunimida pri bolnikih z RA. 2001.
22. N.V. Chichasova, K.A. Chizhova, E.V. Igolkina et al. "Novo osnovno zdravilo za zdravljenje revmatoidnega artritisa - Arava (leflunomid): izkušnje z večmesečno uporabo." Breast Cancer, 2004, vol. 12, št. 2, str. 124–128.
23. Krel A.A., Bolotin E.V., Kanevskaya M.Z., Rashchupkina Z.P., Chichasova N.V. Objektivizacija manifestacij RA, ki karakterizira njen razvoj. I. Metoda kvantitativne ocene resnosti revmatoidnega artritisa in stopnje napredovanja v sklepih rok in stopal. Vopr. revmatizem 1981; 3: 11–15.
24. Felson DT., Anderson J., Boers M. et. al. "Ameriška akademija za revmatološki artritis pri arheološkem artritisu" Arthr. Rheum., 1995, V.38: 727-735
25. Van Leeuwen MA, van Rijswijk MH, Sluter WJ et al. Individualno razmerje med napredovanjem radiološke poškodbe in RA. J Rheumatol 1997; 24: 20–7.
26. Nasonov EL, Chichasova N.V., Baranov A.A. et al. Klinični pomen C - reaktivnega proteina v RA (pregled literature in lastni podatki). Wedge.Med.1997; 6: 34–36.
27. Van der Heijde D.M.F.M., van`t Hof M.A., van Riel P.L.C.M., van Leeuwen M.A., van Rijswijk M.H., van de Putte L.B.A. Indeksi za merjenje aktivnosti v RA. Ann Rheum Dis 1992; 51: 177-181.
28. Smolen J.S., Breedveld F.C., Eberl G, Jones I, Leeming M, Wylie G.L., Kirkpatrick J. Arthritis Rheum 1995; 38: 38-43.
29. Prevoo M.L.L., van`t Hof M.A., Kuper H.H., van Leeuwen M.A., van de Putte L..B.A., van Riel P.L.C.M. Spremenjeni rezultati aktivnosti bolezni, ki vključujejo štetje dvajsetih skupnih sklepov. Arthritis Rheum 1995; 38: 44–48.
30. Van Gestel AM, MA Prevoo, van’t Hof MA, van Rijswijk MN, van de Putte LB, van Riel PLCM. Merila za odziv na evropski razvoj proti revmatizmu za RA. Artritis Rheum. 1996; 39: 34-40.
31. Zdravljenje erozije v Aravi
32. AG na Aravi
33. Carulli M.T. “Periferna nevropatija: neželeni učinek leflunomida?” Revmatologija? 2002? 41: 952-953
34. K. Martin., F. Bentaberry, C. Dumoulin in drugi. »Nevropatija, povezana z leflunomidom: serija primerov« Ann. Rheum. Dis., 2005, 64: 649-650

Uporaba ortoze: korist ali škoda? +5

2 huda - dan obyznaností schrodo revmatoidni artritis +7

Revmatoidni artritis: Metotreksat vs Arava

Revmatoidni artritis (RA) je avtoimunska bolezen neznane etiologije, za katero so značilne stalno progresivne destruktivne lezije sklepov in širok spekter zunajglobnih (sistemskih) manifestacij.

Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije se je RA že dolgo spremenil iz medicinskega v socialno-ekonomski problem 21. stoletja. Podlaga za ta zaključek so bila naslednja dejstva.

RA je razširjena bolezen - trpi več kot 1% svetovnega prebivalstva. Po 12-15 letih od začetka bolezni približno 70% bolnikov izgubi sposobnost za delo, ena tretjina pa postane invalidna. Hkrati pa 75% bolnikov postane invalid pred upokojitveno starostjo - ženske, mlajše od 44 let, in moški, mlajši od 49 let. Življenjska prognoza bolnikov z RA je tako neugodna kot pri raku (granulomatoza limfoma IV), insulin-odvisni diabetes mellitus, kapi in maltaskularni bolezni koronarnih arterij. Povprečna pričakovana življenjska doba bolnikov z RA je 10–15 let krajša od pričakovane starosti, petletno preživetje s sistemskimi različicami te bolezni pa ne presega 50%.

Še ena razočaranje je tudi absolutno dokazano - pri RA je bila stopnja smrtnosti zaradi miokardnega infarkta in kapi dvakrat večja kot pri splošni populaciji, poleg tega pa so bili kazalci kardiovaskularne umrljivosti pri bolnikih z RA višji kot pri klasični rizični skupini kot bolniki. diabetes mellitus. Omeniti je treba, da je povečanje tveganja smrtnosti zaradi bolezni srca in ožilja mogoče zaslediti že v začetku RA, ki je povezano z resnostjo zglobnega sindroma in seropozitivnostjo za revmatoidni faktor, ne pa s klasično (hipertenzijo, kajenjem, hiperlipidemijo, sladkorno boleznijo itd.) Dejavniki tveganja za aterosklerozo.

Gospodarska škoda, ki jo povzroča RA, je primerljiva s stroški zdravljenja koronarne bolezni srca (vključno s operacijo CABG) in neoplastičnih bolezni. Tako je po podatkih Nacionalnega inštituta za zdravje ZDA leta 1995 za bolezen sklepov v tej državi porabljenih 82,4 milijarde dolarjev. V Zahodni Evropi je strošek za 1. RA bolnika 15 000 EUR / leto.

Ker etiologija RA ni znana, to onemogoča izvedbo učinkovite etiotropne terapije, ki bi bila idealna za zdravljenje trpljenja. Zbrano znanje o mehanizmih razvoja vnetja in avtoimunosti je bilo osnova za razvoj koncepta zgodnjega (najkasneje 3 mesece od nastopa artritisa) in agresivne »patogenetske (osnovne) terapije« - zdravljenja s citotoksičnimi zdravili (metotreksat, lefluanamid, ciklofosfamid), ki so prišli do revmatologije, predvsem iz onkologije z vsemi očitnimi dosežki in enako očitnimi pomanjkljivostmi.

Sodobna revmatologija je v zadnjih desetih letih v klinični praksi naredila velik korak v razvoju in uvajanju novejših osnovnih antirevmatičnih zdravil, kar je privedlo do pomembnega izboljšanja kakovosti življenja, dolgoročne napovedi in posledično do preživetja bolnikov. Od leta 1985 do danes je metotreksat (MT) ostal "zlati" standard za zdravljenje revmatoidnega artritisa (RA). Nedvomne prednosti te droge, ki je prišla v reumatološko prakso iz onkologije, so visoka učinkovitost (do 65%) in relativno dobra toleranca pri večini bolnikov. Nadaljnji napredek pri razvoju novih visoko učinkovitih osnovnih zdravil je privedel do nastanka leflunomida (Arava, Aventis), prvega zdravila, posebej zasnovanega za zdravljenje revmatoidnega artritisa.

V nasprotju z MT, ki vpliva predvsem na presnovo purina, je glavni učinek leflunomida povezan z zaviranjem sinteze pirimidinov. Spomnimo se, da je kemijska struktura leflunomida sintetični derivat izoksazola z nizko molekulsko maso, katerega terapevtska aktivnost je povezana z aktivnim metabolitom, malononitrilamidom ("teriflunomid", A77-1726), ki se oblikuje v prebavnem traktu in plazmi, kar predstavlja več kot 95% zdravila v krvnem obtoku. Metabolit A77-1726 inhibira sintezo pirimidina de novo z zaviranjem encima dehidrofolat dehidrogenaze, ki je potrebna za sintezo uridin monofosfata, kar vodi do spremembe v številnih imunsko-vnetnih kaskadah: inhibicija proliferacije aktiviranih T-limfocitov v fazi G1 celičnega cikla; blokiranje stimulacijskega delovanja pro-vnetnih citokinov (IL-1, IL-10, TNF-a, IFN-y); zmanjšanje sinteze protiteles, odvisnih od T, s limfociti B; povečana proizvodnja TGF-β, ki blokira proliferacijo T / B limfocitov in številne druge učinke. Za razliko od metotreksata A77-1726 ne vpliva na mehanizme humane fagocitoze, ne zavira sinteze interlevkina-6 (ki se kaže le z zmernim znižanjem ravni ESR in C-reaktivnega proteina med zdravljenjem), ne zmanjša proizvodnje receptorjev za interlevkin-4 ali interlevkina-2. Tako množica farmakološke aktivnosti zdravila, prisotnost imunomodulacijskih mehanizmov in pomanjkanje neposrednega citotoksičnega delovanja ne dopuščajo pripisovanja klasičnim citostatikom.

Učinkovitost in varnost leflunomida v populaciji bolnikov z revmatoidnim in psoriatičnim artritisom je bila dokazana v seriji multicentričnih kontroliranih študij. Največje multicentrično, randomizirano, s placebom kontrolirano preskušanje (RCT), ki primerja učinkovitost metotreksata (7,5–15 mg / teden) in leflunomida (100 mg / dan prvih 3 dni, nato dnevno po 20 mg / dan), v Združenih državah Amerike (pod nadzorom Agencije za prehrano in zdravila, FDA) leta 1999 in je vključeval 482 bolnikov (Protokol US301). Analiza učinkovitosti zdravljenja, izvedena do konca 52. tedna dajanja zdravila, je pokazala, da je s primerljivo pogostnostjo odpovedi zaradi neželenih učinkov (22% v skupini, ki je prejemala leflunomid, in 10,4% tistih, ki so prejemali MT), učinkovitost leflunomida vsaj tako dobra kot t MT (zanesljiv odziv na merila ACR20 so opazili pri 52% bolnikov, ki so jemali leflunomid in 46% v skupini z metotreksatom). Ocena radiografskega napredovanja uničenja sklepov tudi ni pokazala statistično pomembne razlike med MT in leflunomidom. Poudariti je treba odsotnost pomembnih hepatotoksičnih učinkov leflunomida, kar dokazujejo rezultati analize nacionalnih podatkovnih baz Združenih držav (FDA) in zahodnoevropskih držav (EMEA), posebej namenjenih temu vprašanju. Rezultati študij, ki so preučevali učinkovitost kombiniranega zdravljenja z leflunomidom z MT, so pokazali odsotnost znatnega povečanja pogostnosti neželenih učinkov. Vendar pa literaturni podatki [1–4] in naše lastne klinične izkušnje kažejo na potrebo po natančnejšem spremljanju možnega razvoja neželenih učinkov pri teh bolnikih. Glede na mnogoterost in edinstvenost mehanizmov delovanja leflunomida, ki utemeljujejo teoretično možnost krepitve antiproliferativnega in protivnetnega učinka zdravila pri uporabi v kombinaciji z zaviralci TNF-a, so posebej zanimiva poročila o učinkovitosti te kombinacije, ki ni slabša od kombinacije z metotreksatom. Prevladujoči učinek leflunomida na T-celice kaže na potencialno učinkovitost kombinirane uporabe z monoklonskimi protitelesi na CD20 (rituksimab), ki pa zahteva ustrezne dodatne raziskave.

Tako trenutno ni nobenega dvoma, da je leflunomid, ki ustreza vsem mednarodnim merilom osnovnega antirevmatičnega zdravila, skupaj z metotreksatom, zavzel pomembno mesto pri zdravljenju bolnikov z aktivnim revmatoidnim artritisom in psoriatično artropatijo.

Seznam uporabljene literature (glavni):

  1. American College of Rheumatology Pododbor za revmatološke smernice: Smernice za zdravljenje revmatoidnega artritisa. Arthritis Rheum 2002, 46: 328-346.
  2. Scott DL, Symmons DP, Coulton BL, Popert AJ: Dolgoročni izid zdravljenja revmatoidnega artritisa: rezultati po 20 letih. Lancet 1987, 1: 1108-1111.
  3. Pinkus T, Callahan LF: Smrtnost pri revmatoidnem artritisu resno - napovedni označevalci, socioekonomski status in komorbidnost. J Rheumatol 1986, 13: 841-845.
  4. Yelin E, Wanke LA. Arthritis Rheum 1999, 42: 1209-1218.
  5. Sklop V, Cohen S, Schiff M et al.: Zdravljenje aktivnega revmatoidnega artritisa z leflunomidom v primerjavi s placebom in metotreksatom. Arch. Intern. Med. 1999; 159: 2542-50.
  6. Cohen S, Cannon Gw, Schiff M in drugi: Dvoletni, slepi, randomizirani, kontrolirani revmatoidni artritis z leflunomidom v primerjavi z metotreksatom. Artritis Rheum. 2001; 44: 1984-1992.
  7. Sharp Jt, Strand V, Leung H, Hurley F, Loew-Friedrich I: Zdravljenje z leflunomidom kaže radiografsko napredovanje revmatoidnega artritisa. Rezultati treh randomiziranih kontroliranih preskušanj bolnikov z leflunomidom z aktivnim revmatoidnim artritisom. ArthritisRheum. 1999; 43: 1345-51.
  8. Reece Rj, Kraan Mc, Radjenovic A in drugi: Primerjalna ocena zdravljenja z leflunomidom in metotreksatom: dvojno slepo, randomizirano, multicentrično preskušanje. Lancet 1999; 353: 259-66.
  9. Ta KT, Cartwright V, Michaud K, Woolfe F. Sestavitev podatkov o varnosti leflunomida in metotreksata samo za keflunomid; petletno prospektivno študijo. 69. letno srečanje American College of Rheumatology 2004; 388
  10. Chung C, Mallon C, Spady B, Russel AS, Maksymowych WP. Analiza preživetja zdravljenja z leflunomidom, kombinacijo leflunomida / metotreksata in infliksimaba za revmatoidni artritis. 68. letno srečanje American College of Rheumatology. 2003; 793
  11. Scarpa R, Manguso F, Orient A et al. Leflunomid pri psoriatičnem poliartritisu. Italijanska pilotna študija. Artritis Rheum. 2001; 44 (dodatek 9): s 92.
  12. Kaltwasser JP, Nash P, Gladman D et al. Učinkovitost in varnost leflunomida pri zdravljenju psoriatičnega artritisa in psoriaze. Artritis Rheum. 2004; 50 (6): 1939–1950.
  13. Zink A, seznam J, Kary S, Ramlau P, Stoyanova-Scholz M, Babinsky K, et al. Nadaljevanje zdravljenja pri terapiji z DMARD. Ann. Rheum. Dis. 2005; 64: 1274-9.
  14. Kalden JR, Antoni C, Alvaro - Gracia JM, et al. Uporaba kombinacije sredstev za čiščenje vode pri zdravljenju revmatoidnega artritisa. J. Rheumatol. 2005; 32: 1620-1631

Zdravljenje revmatoidnega artritisa

Metode zdravljenja revmatoidnega artritisa: osnovna terapija, protivnetna zdravila različnih skupin, metode fizikalnih in mehanskih učinkov na imunski sistem, lokalno zdravljenje, fizioterapija, prehrana.

* Glavno zdravljenje za revmatoidni artritis je tako imenovana osnovna zdravila. Zato se pri osnovnih zdravilih začnemo pogovarjati o zdravljenju artritisa.

Menijo, da osnovna zdravila vplivajo na osnovo bolezni, njeno "osnovo". Ta orodja se uporabljajo v prihodnosti in temeljijo na njihovi zmožnosti, da prekinejo razvoj bolezni. Vendar je treba upoštevati, da za razliko od protivnetnih zdravil in hormonov osnovna zdravila ne dajejo trenutnega pozitivnega učinka, to pomeni, da ne odpravljajo simptomov bolezni v prvih dneh in tednih njihove uporabe. Praviloma lahko osnovna zdravila delujejo ne prej kot v enem mesecu - in to je njihova pomembna pomanjkljivost.

Poleg tega skoraj nobena osnovna droga ne more zagotoviti zajamčenega 100-odstotnega rezultata. To pomeni, da upočasnijo razvoj artritisa in sčasoma veliko osnovnih zdravil izboljša, vendar pa, kako izrazito bo to izboljšanje, nihče, tudi najbolj izkušen revmatolog, ne more vnaprej predvideti. Zato pravilna izbira osnovne terapije ni odvisna samo od izkušenj zdravnika, ampak tudi od njegove intuicije. Kljub temu ima vsaka osnovna priprava svoje značilne prednosti in slabosti, o katerih bomo zdaj razpravljali.

Osnovna terapija za revmatoidni artritis

Trenutno so kot osnovna terapija najpogosteje uporabljena zdravila pet skupin: soli zlata, antimalarična zdravila, antimikrobno zdravilo sulfasalazin, D-penicilamin in citostatiki.

1. Pripravki iz zlata (auroterapija).

Zlati pripravki (auranofin in aurothiomalate, znani tudi kot criszanol, miokrizin, tauredon itd.) Se uporabljajo za zdravljenje revmatoidnega artritisa več kot 75 let. Prvič so bili v ta namen uporabljeni že leta 1929.

Že pred kratkim so bili zlati pripravki najbolj priljubljena skupina osnovnih pripravkov za revmatoidni artritis pri revmatologih. Toda pred kratkim so bili s prihodom takega zdravila kot metotreksata identificirani kot skupina zdravil druge izbire in so se začeli uporabljati manj pogosto - predvsem zato, ker je metotreksat bolj primeren za uporabo, bolniki ga bolje prenašajo in manj verjetno povzročajo neželene učinke. Vendar pa je možno predpisati zlato zdravilo tistim bolnikom, ki jim metotreksat ni ustrezal - seveda brez očitnih kontraindikacij.

Ugotovljeno je bilo, da zlata zdravila bolje pomagajo tistim bolnikom, pri katerih se je bolezen začela pred kratkim, to pomeni, da so koristni v začetnih fazah revmatoidnega artritisa. Obenem se verjame, da so zlati zdravili še posebej dobri za bolnike, ki imajo hitro bolezen, ostro bolečino v sklepih in veliko ur jutranje okorelosti, in revmatoidni vozlički se pojavijo zgodaj, še posebej, če so nesteroidna protivnetna zdravila slaba za bolnika.

Poleg tega je priporočljivo, da se priprave za zlato predpišejo tistim, ki imajo zgodnjo erozijo kosti (na rentgenski pregled) in visoko stopnjo RF - revmatoidnega faktorja v krvi. To pomeni, da pripravki zlata v glavnem pomagajo pri seropozitivnem revmatoidnem artritisu in še slabše - pri seronegativnem, ko se v krvi ne poveča revmatoidni faktor.

Pri seropozitivnem revmatoidnem artritisu lahko dolgotrajna uporaba zdravil za zlato bistveno upočasni napredovanje simptomov bolezni in uničenje sklepnega hrustanca, upočasni nastanek kostnih cist in erozije (uzur) in pogosto izboljša mineralizacijo kosti. Pri izoliranih bolnikih so opazili celo erozijo kosti (usur), ki se zaceli znotraj prizadete kosti rok in stopal.

Poleg tega pripravki iz zlata dobro pomagajo s številnimi resnimi zapleti revmatoidnega artritisa - Feltyjevega sindroma in tako imenovanega suhega sindroma (Sjögrenov sindrom), čeprav v slednjem primeru pripravki zlata zdravijo zgolj zglobne manifestacije bolezni in ne dejanski suhi sindrom. Zlato se kaže tudi pri juvenilnem revmatoidnem artritisu, to je v pediatrični različici klasičnega seropozitivnega revmatoidnega artritisa.

Obstajajo pripravki zlata in druge dodatne koristi. Za razliko od metotreksata in drugih imunosupresivnih zdravil se lahko uporabljajo za hkratne kronične okužbe in za rakaste bolezni (vključno s tistimi, ki so bile prenesene v preteklosti). Poleg tega se je izkazalo, da zlato pripravki imajo antibakterijsko in protiglivično učinke, in so tudi sposobni zatreti povzročitelja želodčnih razjed in gastritis, bakterija Helicobacter pylori.

Na splošno pripravek zlata povzroči znatno olajšanje pri približno 70-80% bolnikov. Prve pozitivne spremembe lahko opazimo že 2-3 mesece po začetku zdravljenja, najboljši rezultat pa pričakujemo šest mesecev pozneje - eno leto od začetka zdravljenja z auroterapijo (popolna odsotnost terapevtskega učinka zdravil z zlatom po 4-5 mesecih zdravljenja kaže na neprimernost njihove nadaljnje uporabe).

Menijo, da je največji terapevtski učinek od auroterapije dosežen po tem, ko je bolnik prejel odmerek zdravil, ki skupaj vsebuje en gram (1000 mg) čistega zlata. V prejšnjih letih se je zdravljenje ustavilo in doseglo to enakovrednost. Vendar je pri nekaterih bolnikih po nekaj časa prišlo do ponovnega poslabšanja bolezni, ponovna izdaja zdravil za zlato pa ni olajšala. Žal je učinkovit le en zlat postopek zdravljenja. Ponovitev po premoru redko koristi pacientu. Zato se v našem času začetni vnos »zlatih zdravil« nadaljuje neomejeno dolgo, dobesedno v preteklih letih, razen če seveda bolnik nima neželenih učinkov na zlato in ni nobenih zapletov, povezanih z jemanjem teh zdravil.

Stranski učinki pripravkov zlata. Na žalost se lahko več kot tretjina bolnikov med zdravljenjem z zdravili v zlatu pojavi zaplete. Poleg tega, kar je nenavadno, takoj po pojavu neželenih učinkov in zapletov, bolniki pogosto doživijo trajno izboljšanje stanja sklepov, kar praviloma traja tudi po prekinitvi zdravljenja. Vendar pa zapleti najpogosteje izginejo kmalu po prekinitvi zdravljenja z zlatom.

Najpogostejši zaplet auroterapije je »zlati« dermatitis v obliki izpuščaja rožnatih madežev in majhnih rožnatih mehurčkov, ki jih pogosto spremlja srbenje in povečanje ravni eozinofila v krvnih testih. Takšen dermatitis ponavadi izgine nekaj dni po prekinitvi zdravljenja z zlatimi preparati (zlasti ob sočasnem predpisovanju antialergijskih zdravil), v redkih primerih pa traja več mesecev.

Pri pojavu dermatitisa zlata je treba upoštevati, da so njegove manifestacije še posebej okrepljene zaradi izpostavljenosti sončni svetlobi. Včasih postane koža rjavkasta; Zelo redko se lahko na koži pojavijo usedline zlatih delcev z videzom modrih barv. Pri nekaterih bolnikih so znaki zlatega dermatitisa skoraj ne razlikujejo od ekcema, lišaja rosacee in lichen planusa, kar vodi do napak pri diagnozi teh bolezni. Zelo redko, v primerih z napredovanjem, če se zlitine niso pravočasno odpovedale (s pojavom izpuščaja), so imeli bolniki območje nekroze kože.

Poleg dermatitisa zlata lahko pri bolnikih, ki jemljejo zlato zdravilo, v nekaterih primerih pride do vnetja ustne sluznice, vagine ali očesne veznice. V ustih, vnetem grlu ali črevesju so lahko razjede. V nekaterih primerih so se med zdravljenjem z zdravili v zlatu razvili neinfekcijski hepatitis in zlatenica, ki sta hitro izginili po prekinitvi zdravljenja in prednizonu.

Eden od najbolj resnih stranskih učinkov auroterapije je poškodba ledvic z razvojem tako imenovane "zlate" nefropatije, ki lahko v neugodnih razmerah povzroči "paralizo" ledvic. Večina revmatologov verjame, da je treba zdravljenje z zlatom, da bi se izognili nefropatiji, preklicati (vsaj začasno), če ima bolnik večkrat rdeče krvne celice in beljakovine (ali njegove sledi) v urinskih testih.

Ti neželeni učinki se pogosto pojavljajo v prvih mesecih zdravljenja. Zato, da ne bi zamudili tako imenovanih "zlatih" zapletov, bi moral bolnik redno pregledovati svojo kožo za pojav nenavadnih izpuščajev zanj. Zdravniki, ki opazujejo bolnika, naj ga vsaj enkrat na mesec pošljejo v krvni in urinski test ter redno spremljajo stanje sluznice ust. Z pojavom razjed ali ust v ustih, s pojavom kožnega izpuščaja, s ponavljajočim se pojavom beljakovin ali eritrocitov v analizi urina, z zmanjšanjem krvne slike trombocitov, levkocitov, nevtrofilcev, eritrocitov in ostrim znižanjem hemoglobina ter pri prvih znakih drugih zapletov. zlata zdravila je treba ustaviti.

Kljub nekaterim slabostim (zelo počasen razvoj terapevtskega učinka, pogosti neželeni učinki) so zlitinske spojine, ki so se izkazale kot prva dolgo delujoča antireumatoidna zdravila, še vedno med najboljšimi in po nekaterih avtorjih najboljša osnovna zdravila za revmatoidni artritis.

2. Citostatiki (imunosupresivi).

Citotoksične droge ali tako imenovane imunosupresive (metotreksat, arava, remikeid, azatioprin, ciklofosfamid, klorbutin, ciklosporin in druge) so si najeli reumatologi onkologov. Po mnenju večine sodobnih reumatologov so citostatiki najboljša skupina osnovnih zdravil za zdravljenje ne le revmatoidnega, ampak tudi psoriatičnega artritisa.

V onkologiji se ta zdravila uporabljajo za zaviranje delitve celic, vključno z rakom. Poleg tega so citostatiki predpisani pri onkoloških bolnikih v velikih odmerkih, kar vodi do velikega števila zapletov. V zvezi s tem so zdravniki in bolniki zelo previdni pri uporabi citostatikov, zaradi strahu pred hudimi stranskimi učinki.

Pri uporabi teh zdravil pri zdravljenju artritisa pa je nevarnost očitno pretirana, saj se v artrologiji citostatiki uporabljajo v veliko manjših odmerkih kot v onkologiji. Odmerki citostatikov pri zdravljenju artritisa so približno 5-20 krat nižji od odmerkov, ki se uporabljajo pri zdravljenju tumorjev! Tako majhne količine imunosupresivov redko povzročajo neželene učinke, vendar je terapevtski učinek najpogostejši. Uporaba citostatikov pomaga vsaj 70-80% bolnikov, zdravila pa prinašajo največjo korist ljudem, ki trpijo za hitro progresivno hudo obliko revmatoidnega artritisa.

Neželeni učinki so možni pri 15-20% bolnikov in so redko hudi. Najpogosteje gre za alergijski izpuščaj, občutek puzanja na koži, razburjeno blato in blage motnje urina. Vse te manifestacije ponavadi izginejo takoj po prekinitvi zdravljenja. Drugi neželeni učinki, ki jih lahko najdemo v pripisih zdravilom, se pojavijo le redko pri jemanju "anti-artritičnih odmerkov" citostatikov.

Da bi se izognili zapletom, je treba spremljati stanje bolnika, ki je prejemal imunosupresive. Enkrat na mesec morate pregledati urin, in kar je najpomembnejše - enkrat na dva tedna, da naredite krvni test, odvzet s prstom, pravočasno, da opazite morebitno zatiranje tvorbe krvi. Vsake tri mesece je treba preveriti "odčitke jeter" v krvi, odvzeti iz vene. Če je vse v redu in bolnik zlahka prenaša citostatično zdravljenje, lahko počakamo na očitno izboljšanje dobrega počutja že 2-4 tedne po začetku zdravljenja.

Trenutno revmatologi najpogosteje uporabljajo 3 citostatična zdravila za zdravljenje revmatoidnega artritisa:

Metotreksat je morda najboljši izmed najboljših osnovnih zdravil za zdravljenje revmatoidnega in psoriatičnega artritisa. Danes velja za "zdravilo izbire" za te bolezni. Za osnovno zdravljenje revmatoidnega artritisa se metotreksat vzame samo enkrat (vsak po 10 mg) na teden. Prvič, določen dan izberemo, recimo, v ponedeljek, in od takrat se med zdravljenjem metotreksat vzame le ob ponedeljkih. Terapevtski učinek se ponavadi pojavi po 5-6 tednih od začetka jemanja metotreksata in običajno doseže največ šest mesecev ali eno leto.

Pozor! Na dan jemanja metotreksata je priporočljivo odpraviti uporabo nesteroidnih protivnetnih zdravil. V vseh drugih dneh se lahko protivnetna zdravila uporabljajo varno.

Arava ali leflunomid je relativno nova, obetavna osnovna droga. Menijo, da učinkovitost in prenašanje arave ni slabša od metotreksata in sulfasalazina. Čeprav je po mojih opazovanjih še vedno nekoliko slabši od metotreksata.

Na splošno se arava priporoča bolnikom, pri katerih je artritis zelo aktiven, in tistim, ki ne prenašajo metotreksata. In arava je včasih predpisana tistim bolnikom, pri katerih metotreksat slabo pomaga - ker se včasih arava pomaga bolnikom, pri katerih je bil metotreksat neučinkovit (in obratno, se pogosto zgodi, da metotreksat bolniku dobro pomaga, vendar arava ne). Terapevtski učinek se ponavadi kaže po 4-6 tednih od začetka jemanja zdravila Arava in se lahko poveča v 4-6 mesecih.

Zdravilo Remicade, znano tudi kot infliksimab, je novo hitro delujoče in dokaj učinkovito osnovno zdravilo. Uporablja se v primerih, ko druga osnovna zdravila, zlasti metotreksat, ne dajejo želenega učinka. Kljub temu se zdravilo remikade uporablja v primerih, ko je potrebno zmanjšati odmerek kortikosteroidnih hormonov ali z zelo visoko aktivnostjo artritisa. Na žalost je remikeid še vedno zelo drag. Kljub visokim stroškom pa uporaba remikeidov počasi pridobiva na gibanju - zaradi dejstva, da remikade deluje hitreje kot mnogi drugi osnovni pripravki.

Vendar pa je potrebno z veliko pozornostjo uporabiti remikeid. Zelo pogosto ga prenašajo bolniki, ki so težji od arave ali metotreksata, in pogosteje povzročajo neželene učinke.
Pred začetkom zdravljenja z remikeidi je treba identificirati in zdraviti vse okužbe, ki jih ima bolnik, vključno s skritimi, in zdraviti vse abscese. Konec koncev, če to ni storjeno, lahko uporaba remikade povzroči hudo poslabšanje nenalezljivih infekcijskih procesov vse do razvoja sepse. Poleg tega je med zdravljenjem s remikeidi priporočljivo uporabljati antialergijska zdravila, da bi preprečili morebitne alergijske reakcije (ki se pogosto dogajajo). Tudi med zdravljenjem je treba uporabiti zanesljive metode kontracepcije, da bi preprečili pojav nosečnosti - remikeid je absolutno kontraindiciran za nosečnice in doječe matere (v času zdravljenja se je treba vzdržati dojenja). Dojenje ni dovoljeno prej kot 6 mesecev po koncu zdravljenja z remikeidi!

Druga citostatična zdravila, kot so azatioprin (imuran), klorbutin, ciklofosfamid (endoksan) in ciklosporin (imusporin, consuprene, sandimmune, ecoral), se redko uporabljajo za revmatoidni artritis, saj so za bolnike veliko težje prenašati kot metotreksat, arava in remikeid. pogosto povzročajo različne stranske učinke. Zaradi "resnosti" teh zdravil, zaradi slabe tolerance in visoke pogostnosti neželenih učinkov, se ta zdravila uporabljajo le v skrajnih primerih, z neučinkovitostjo drugih osnovnih zdravil.

3. Zdravila proti malariji (delagil in plaquenil).

Protimalarična zdravila delagil (imenovana klorokin, resokvin, hingamin) in plaquenil (tudi hidroksiklorokin, hidroklorin) so strokovnjaki za nalezljive bolezni že dolgo uporabljali za zdravljenje tropske vročine (malarije). Vendar pa je v XX stoletju. reumatologi so jim prav tako posvetili pozornost. Ugotovili so, da lahko z zelo dolgotrajno uporabo delagil in plaquenil vplivata na aktivnost revmatoidnega procesa in postopno zmanjšujeta vnetje v sklepih.

Žal se je sčasoma izkazalo, da ta zdravila delujejo zelo počasi: terapevtski učinek se razvije šele šest mesecev pozneje - leto neprekinjenega zdravljenja. Tudi učinkovitost delagila in plakinila je bila nizka. To so najšibkejši od vseh modernih osnovnih pripravkov. Njihova edina prednost je dobra prenašanje in majhno število neželenih učinkov.

Čeprav učinkovitost teh zdravil ni zelo velika in delujejo počasi, smo jih prisiljeni uporabljati danes, ker čutimo relativno pomanjkanje antirevmatičnih zdravil. Konec koncev, včasih obstajajo situacije, ko so druga osnovna orodja neuspešno preizkušena in odpovedana zaradi neučinkovitosti ali izrazitih stranskih učinkov. Potem je treba uporabiti celo šibko, vendar še vedno ima posebno anti-artritis akcijo delagil in plaquenil.

Poleg tega je nemogoče reči o moči vztrajnosti, ki pogosto spodbuja revmatologe in danes, da priporočajo antimalarična zdravila. Očitno je, da je zastarelo in ogromno pravilo, pred tridesetimi leti, sproženo, predpisovanje, da se bolnikom z revmatoidnim artritisom, nato zlatom ali D-penicilaminom in hormoni, neizogibno predpisuje delagil ali plaquenil. Koncept je jasno zastarel in pred tem je bil sporen. Po mojem mnenju je z aktivnim revmatoidnim artritisom kriminalca počakati, da počne delagil ali plaquenil (in to je obdobje od šest do dvanajst mesecev), tudi če ne poskušamo uporabiti močnejših osnovnih zdravil.

Kadar je znano, da bodo soli zlata ali metotreksata delovale v mesecu ali dveh, milo rečeno, je absurdno obsoditi bolnika na dolgotrajno trpljenje v pričakovanju terapevtskega učinka zdravil proti malariji. Kljub temu pa nekateri revmatologi še vedno vodijo zastareli učbeniki, bolnikom pa so predpisani predvsem delagil ali plaquenil.

Po mnenju večine vodilnih sodobnih reumatologov je treba z antimalarnimi zdravili začeti z osnovno terapijo le, če je revmatoidni artritis zelo blag in ni potrebe po močnejših zdravilih, ki imajo najboljši terapevtski učinek, lahko pa povzročijo številne neželene učinke. Za razliko od njih so antimalarična zdravila praktično neškodljiva. Le v redkih primerih s podaljšano uporabo delagila ali plaquenila lahko nastanejo neželeni učinki.

4. Sulfonamidi (sulfasalazin in salazopiridazin).

Sulfasalazin in salazopiridazin sta antimikrobna sredstva, ki sta se uspešno uporabljala pri osnovnem zdravljenju revmatoidnega artritisa. Moč terapevtskega učinka sulfonamidov je precej slabša od pripravkov zlata in metotreksata, zelo so primerljivi po učinkovitosti z D-penicilaminom in so očitno boljši od zdravil, kot so delagil in plaquenil.

Glavna prednost sulfonamidov pred drugimi osnovnimi zdravili je njihova dobra prenašanje - sulfasalazin in salazopiridazin skoraj ne povzročata zapletov niti pri dolgotrajni uporabi. Pri dolgotrajni uporabi se neželeni učinki pojavijo le pri 10–20% bolnikov, ti neželeni učinki pa skoraj nikoli niso resni.

Zmanjšuje prednosti sulfa zdravil le počasen razvoj njihovega terapevtskega učinka. Nekaj ​​izboljšav zdravljenja s sulfonamidi se običajno pojavi šele po treh mesecih zdravljenja, "vrhnja oblika" pa se doseže po 6-12 mesecih od začetka zdravljenja.

5. D-penicilamin.

D-penicilamin (aka cuprenil, trololol, metalkaptaza, distamin, artamin) se običajno predpisuje v primerih, ko zdravljenje z zlatom in metotreksatom bolniku ne olajša ali če je treba ta zdravila prekiniti zaradi neželenih učinkov. Vendar je D-penicilamin, ki je malo manj učinkovit od zlata in metotreksata, precej strupeno zdravilo, ki povzroča zaplete veliko pogosteje - pri uporabi D-penicilamina se neželene reakcije pojavijo v 30-40% primerov, pogosteje pa pri seropozitivnem revmatoidnem artritisu. s seronegativnim (približno 50% v prvem primeru v primerjavi s 25-30% v drugem). Zaradi resnih neželenih učinkov, ki jih poskušam svojim pacientom predpisati D-penicilamin, zelo, zelo redko, le, če je to nujno potrebno.

Lahko se vprašate: če je D-penicilamin takšna "težka" droga, zakaj jo zdravniki še vedno predpisujejo? Dejstvo je, da so včasih druga osnovna orodja neučinkovita ali pa jih je treba odpovedati zaradi stranskih učinkov, revmatolog pa preprosto nima izbire. Bolnika je nemogoče zapustiti brez pomoči, če je v zdravnikovem arzenalu močno zdravilo - tudi če je tveganje za neželene učinke dovolj visoko. Na koncu, s pojavom prvih znakov zapletov, ki jih povzroča jemanje D-penicilamina, lahko to zdravilo prekličete in hitro odpravite neprijetne učinke. Poleg tega so primeri, ko je treba najprej uporabiti D-penicilamin, na primer, če je artritis povzročil revmatoidne zaplete v pljučih ali srcu. Prav tako dobro pomaga pri takšnih zapletih revmatoidnega artritisa, kot je amiloidoza.

V primeru dobre prenašanja zdravila in v odsotnosti kontraindikacij zdravljenje z D-penicilaminom traja do 3-5 let. Potem se lahko odmorite 1-2 leti in nadaljujete zdravljenje z D-penicilaminom še 3-4 leta. Na srečo, za razliko od zlata zdravil, to zdravilo ne izgubi svojo učinkovitost tudi po prekinitvi zdravljenja. Čeprav je treba upoštevati, da v 10% bolnikov, ki jemljejo D-penicilamin dolgo časa in čutijo izboljšanje svojega stanja, lahko pride do poslabšanja bolezni - tako imenovani pojav »sekundarne neučinkovitosti«.

Torej obstaja 5 skupin osnovnih zdravil za boj proti revmatoidnemu artritisu. Vse imajo svoje prednosti in na žalost svoje slabosti, ki smo jih pravkar obravnavali. Najpogostejše vprašanje, ki ga pacienti postavljajo o osnovni terapiji in ki ga pacienti pogosto razpravljajo na internetu, se nanaša na potencialno škodljivost osnovnih zdravil. Torej, eden od amaterskih "strokovnjakov", ki očitno ne razume problema, je z enim ogorčenjem dejal na enem od internetnih forumov: "Kakšne droge predpisujejo zdravniki, če imajo toliko stranskih učinkov - eno zdravimo, drugo pa pohabljeno?"

To je res, kar je velika želja nekaterih ozko mislečih ljudi, da bi v vsem videli skoraj zaroto zdravnikov. Mogoče pa imajo prav, in res ni treba predpisati pacientu nobenih zdravil in zlasti osnovnih zdravil? Pustite, da trpite in trpite?

Če zavržemo idle špekulacije neumnih kritikov, so dejstva sledeča: po številnih opažanjih znanstvenikov in zdravnikov (in tudi po mojih opazovanjih) se bolniku kasneje predpiše osnovna terapija, ki je zanj slabša - bolezen je veliko težja, s številnimi zapleti in se pogosto konča s smrtnim izidom. rezultat. Nasprotno pa, če so osnovna zdravila bolniku predpisana pravočasno, v prvih mesecih bolezni, nam pogosto uspe doseči pomembno izboljšanje bolnikovega počutja, včasih pa se celo izkaže, da se ta bolezen celo ustavi.

Čeprav je seveda osnovna terapija resna zadeva. Upoštevati moramo tudi možnost stranskih učinkov. Zato mora zdravstveni delavec, kot pravijo, stalno držati prst na pulzu in redno spremljati bolnikovo stanje. Zaželeno je tudi, da je bolnik čim bolj obveščen o zapletih, ki jih lahko povzroči, da zdravilo, ki ga jemlje, povzroči in obvesti zdravnika o vseh opozorilnih reakcijah. Z namenom, da bi vam dal največ informacij o uporabljenih zdravilih in njihovih možnih neželenih učinkih, sem napisal to poglavje.

Toda kljub temu: kaj je osnovno zdravilo v vsakem primeru? Na to vprašanje lahko odgovori le vaš revmatolog. Samo on ve (v vsakem primeru mora vedeti) kdaj in katera osnovna sredstva je treba uporabiti za določenega bolnika. Čeprav pomanjkanje osnovnih sredstev leži prav v tem, da je zdravnikom s absolutno verjetnostjo težko uganiti, ali bo zdravilo dalo želeni terapevtski učinek. Odgovor na to vprašanje je mogoče dobiti šele čez mesec ali dva od začetka uporabe drog. In če zdravilo ne deluje, potem ga morate spremeniti in ponovno počakati nekaj mesecev za rezultat.

Izbira osnovne terapije torej traja od 4 do 6 mesecev. Ta izraz je seveda izjemno dolg za bolnega človeka, vendar ga je treba ponižati - nimamo druge izbire. Lahko pa poskušamo izboljšati bolnikovo stanje za to »čakalno dobo« s pomočjo metod fizičnih in mehanskih učinkov na imunski sistem, z uporabo protivnetnih zdravil in z uporabo lokalnih učinkov na sklepe. O njih se bo pogovor nadaljeval.

Protivnetna zdravila različnih skupin

1. Nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID).

Kot prvo pomoč pomeni z bolečino v sklepih se najpogosteje uporablja "klasično" nesteroidna protivnetna zdravila - diklofenak, ibuprofen, ketoprofen, piroksikam, indometacin, fenilbutazon in druga nesteroidna protivnetna zdravila pri revmatoidnem artritisu učinkovito zmanjša vnetje sklepov in zmanjša bolečino..

Brez dvoma lahko ta zdravila bistveno olajšajo življenje pacienta, vendar je nemogoče zdraviti revmatoidni artritis z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili. Ne uporabljajo se za zdravljenje artritisa, ampak za začasno zmanjšanje vnetja in bolečine v sklepu. To pomeni, da ne morejo ustaviti razvoja bolezni, ampak se uporabljajo izključno simptomatsko. In takoj, ko bolnik preneha jemati, se bolezen postopoma vrača.

Kljub temu, ker je zelo težko za osebo, ki trpi za revmatoidnim artritisom, opraviti brez nesteroidnih protivnetnih zdravil, in vzeti dolgo časa, da vzamemo nesteroidna protivnetna zdravila za artritis, se pogovorimo o tem, kako jih najbolje uporabiti.

Zdravljenje se mora začeti z najmanj toksičnimi zdravili. To pomeni, da se tisti, ki se hitro absorbirajo in zlahka odstranijo iz telesa. Taka zdravila vključujejo diklofenak, ibuprofen, ketoprofen in njihove derivate, kot tudi selektivno protivnetno zdravilo movalis. Indomethacin, piroksikam, ketorolak in njihovi analogi se dlje časa izločajo iz telesa, štejejo za bolj "težke" droge, zato jih poskušajo predpisovati manj pogosto, predvsem tistim bolnikom, ki imajo manjše tveganje neželenih učinkov ledvic, srčno-žilnega sistema in želodca. Poleg tega, glede na to, da lahko pri starejših ljudeh indomethacin povzroči razvoj duševnih motenj, je to običajno predpisano le bolnikom v mladem ali srednjem obdobju.

Drugo merilo izbire je učinkovitost zdravila. Običajno se terapevtski učinek uporabe nesteroidnih protivnetnih zdravil razvija hitro, v prvih treh do sedmih dneh zdravljenja. Če v tem času ni izboljšanja zaradi uporabe protivnetnega zdravila, ga je treba spremeniti v drugo.

V tem primeru velja diklofenak za eno najbolj učinkovitih protivnetnih zdravil. Res je, da je veliko bolnikov in celo zdravnikov prestrašenih zaradi preveč podrobnega povzetka zdravila. Še posebej tisti del, kjer pravočasno navaja vse možne zaplete in neželene učinke zdravila. Večina ljudi, ki so prebrali povzetek, misli, da bodo zagotovo imeli vse naštete zaplete. Medtem pa diklofenak ni nič slabši od aspirina, ki ga mnogi ljudje pijejo brez razmišljanja. Samo abstraktno do diklofenaka, napisanega bolj pošteno in podrobneje. In ti neželeni učinki se pojavijo daleč od vseh ljudi, celo let, ko jemljejo diklofenak ali njegove analoge.

2. Selektivna protivnetna zdravila (drog movalis).

Selektivna protivnetna zdravila - zdravilo Movalis - so bila zasnovana za zmanjšanje števila neželenih učinkov z dolgotrajnimi zdravili. Pri revmatoidnem artritisu je movalis skoraj tako učinkovit kot druga nesteroidna protivnetna zdravila, odpravlja vnetja in bolečine, vendar ima najmanj kontraindikacij in povzroča manj neželenih učinkov, zlasti iz prebavil. Lahko se pije dolgo časa, pri čemer tečaji trajajo od nekaj tednov do več mesecev ali celo let (seveda le pod nadzorom zdravnika).

Movalis je enostaven za uporabo - ena tableta zdravila ali sveče je dovolj za ves dan, kar pomeni, da jo je treba jemati enkrat na dan: zjutraj ali ponoči. In za najbolj akutne primere je bila razvita injekcijska oblika Movalisa za intramuskularne injekcije.

V tistih primerih, ko moramo hitro ustaviti napad intenzivne bolečine v sklepih, lahko uporabimo movalis v obliki injekcije prvih 5-7 dni, nato pa preklopimo na jemanje podobnih tablet, ki jih bo bolnik dolgo časa potreboval.

3. Kortikosteroidni hormoni (kortikosteroidi).

Da bi zagotovili hitro pomoč obolelim za revmatoidnim artritisom, mnogi zdravniki, še posebej tuje, poleg nesteroidnih protivnetnih zdravil, ne oklevajte predpisati protivnetnih kortikosteroidnih hormonov: prednizolon (znano tudi kot zdravilo), triamcinolol (znan tudi kot kenalog, polkortolon, triamsinolol, ko-co-ac) isto metipred, medrol, depot-medrol), betametazon (aka diprospan, phosterone, celeston).

Med našimi zdravniki obstajajo dve različno različni pogledi na uporabo hormonskih kortikosteroidnih zdravil. Nekateri zdravniki nedvoumno pozdravljajo njihovo uporabo v medicinske namene, medtem ko drugi popolnoma zavračajo in ignorirajo. Posledično so bolniki, ki poskušajo slediti trendom "medicinske mode", popolnoma izgubljeni: ali so takšni hormoni koristni za artritis ali škodljivi, ali se jih lahko uporablja ali ne? No, pogovoriva se skupaj.

Po eni strani uporaba takšnih hormonov skoraj vedno prispeva k jasnemu izboljšanju bolnikovega stanja. Takoj se bolečine v sklepih zmanjšajo, jutranja okorelost izgine, šibkost in mrzlica izginejo ali zmanjšajo. Seveda pa tako hiter rezultat naredi vsakega bolnika hvaležnega zdravniku. In v pogojih plačane medicine, je ta hvaležnost pogosto okrepljena finančno - za takšno olajšavo je bolnik pripravljen plačati denar in veliko tega - kar je glavna spodbuda za zahodno in sodobno plačano medicino.

Na žalost bolniki, ki jemljejo kortikosteroidne hormone, pogosto nimajo pojma, da so dobili zelo močan udarec za vse telesne sisteme. Kortikosteroidi so navsezadnje stresni hormoni. Medtem ko bolnik jemlje te hormone, se počuti dobro. Toda če jih prekličete ali zmanjšate odmerek, se bolezen z osebo dobesedno podvoji ali potroji.

Morda se sprašujete: morda ne bi smeli odpovedati hormonov, ampak jih še naprej vedno vzeti? Ne, to ni možnost. Dejstvo, da sčasoma kortikosteroidi ne ublažijo več bolečin, kot tudi na začetku njihove uporabe, je polovica problema. Najhujše pa je, da se stranski učinki njihove uporabe postopoma "kopičijo".

Obstaja kar nekaj takšnih stranskih učinkov - kortikosteroidi prispevajo k razvoju kompleksa Itsenko-Cushingov simptom, pri katerem se natrij in voda zadržita v telesu z možnim pojavom edema in povišanjem krvnega tlaka. Poleg tega takšni hormoni zvišajo raven sladkorja v krvi do razvoja sladkorne bolezni, pomagajo povečati telesno težo, zmanjšajo imunost, povzročijo nastanek razjede želodca in dvanajstnika pri nekaterih bolnikih, povečajo tveganje za nastanek krvnih strdkov. Pri dolgotrajni uporabi kortikosteroidov se lahko pojavijo akne, lunasti obraz, menstrualne motnje in razvoj hemoragičnega pankreatitisa. Nekateri bolniki razvijejo reakcije živčnega sistema: nespečnost, evforija, vznemirjenost (v nekaterih primerih, celo z razvojem psihoze), pojavijo se epileptični napadi. Poleg tega pri dolgotrajni uporabi zdravilni kortikosteroidi zavirajo proizvodnjo naravnih hormonov v telesu.

Zato prej ali slej pride do časa, ko je bolnik zaradi neželenih učinkov prisiljen zavrniti kortikosteroidne hormone. Toda to ni tako enostavno. Telo ne more več brez vnosa kortikosteroidov od zunaj in hitro zmanjšanje njihovega odmerka vodi v močno poslabšanje zdravja in poslabšanje bolečin v sklepih. Zato je treba postopno zmanjšati porabljene količine hormonov, nekaj miligramov na teden. In končno odpoved njihovih odstranjenih za več mesecev. Toda tudi s tako postopnim zmanjševanjem odmerka hormonov, se ta proces za telo redko odvija neboleč.

Torej, pred predpisovanjem hormonske terapije bolniku, mora zdravnik odtehtati trikrat več, kolikor bo to zdravljenje - škoda ali korist. Po mojem mnenju je treba hormone predpisati samo z visoko aktivnostjo artritisa, z zakashlivanii v analizi vnetnih parametrov (npr. Povečan ESR ali ROE nad 40 mm / uro, z močnim povečanjem ravni C-reaktivnega proteina, seromukoida in drugih indikatorjev). ), še posebej, če vnetje nenadzorovanih nesteroidnih protivnetnih zdravil ni padlo in ga spremlja huda bolečina in šibkost bolnikov.

In seveda je treba hormone predpisati med razvojem številnih tako imenovanih sistemskih zapletov artritisa - Feltyjev sindrom, Stillov sindrom, revmatične polimialgije itd. njihove uporabe v primerih, ko so ti resnično potrebni. V nekaterih primerih lahko uporaba hormonov brez pretiravanja reši pacientovo življenje. Zato je treba pristopiti k vprašanju njihove uporabe, mora biti izredno uravnotežen in seveda mora upoštevati tudi prisotnost kontraindikacij za hormonsko zdravljenje.

Metode fizičnih in mehanskih učinkov na imunski sistem

1. Drenaža prsnega limfnega kanala.

V tem postopku se limfna žleza vzame iz prsnega limfnega kanala skozi drenažni aparat. Nastala limfa se postavi v centrifugo in celična usedlina se loči od limfe z uporabo centrifuge. Nato se tekoči del očiščene limfe vrne skozi drenažo v limfni kanal. Na ta način se limfatične celice očistijo in očistijo iz proizvodov vnetja in razgradnje celic ter iz vitalnih elementov škodljivih mikroorganizmov. Terapevtski učinek se pojavi v 1-2 tednih po dolgotrajnem delovanju drenaže. Nekaj ​​tednov po odstranitvi drenaže pa se bolezen pogosto ponovi, zato se drenaža limfnega kanala prsnega koša redko uporablja za zdravljenje artritisa.

2. Lymphocytophoresis.

Med limfocitoforzo se s pomočjo centrifuge počasi odstranijo 2 vrsti krvnih celic - limfociti in monociti - iz krvi. V eni minuti je mogoče očistiti 50-75 ml krvi, v tem primeru se v 4 urah po postopku odstranijo okoli 11-13x1010 limfocitov. Posledično se zmanjša "reaktivnost" krvi in ​​zmanjša stopnja vnetja. Ta metoda je lažje odvajanje prsnega limfnega kanala, ga bolniki lažje prenašajo. Ampak to zahteva drago opremo, tako da je strošek postopka visok. Poleg tega daje limfocitoforza zelo kratkoročen in plitvo pozitivni učinek (le nekaj tednov). Zato metoda ni široko uporabljena in se redko uporablja.

3. Plazmoforeza.

Med plazmaferezo mehansko odstranite velike količine krvne plazme, ki vsebujejo revmatoidni faktor, imunske komplekse, vnetne mediatorje in druge patološke nečistoče. Hkrati se v krvni obtok bolnika injicira donorska plazma ali albulin. Da bi dosegli popoln terapevtski učinek, se v eni seji, ki traja več kot 5 ur, odstrani velika količina plazme: približno 40 ml plazme za vsak kilogram bolnikove telesne teže. Potek zdravljenja je predpisal 15-20 postopkov za 6 tednov.

Posledica tega postopka je znatno zmanjšanje števila imunoglobulinov, ESR ali ESR in drugih elementov vnetja; pri bolniku je opazno izboljšanje stanja. Zaradi tega učinka postopka lahko plazmaferezo uspešno uporabimo kot adjuvantno terapijo za uporabo osnovnih zdravil in "v stanju pripravljenosti", medtem ko osnovna terapija še ni imela časa za ukrepanje. Vendar pa lahko med postopkom pride do nekaterih zapletov. V telesu se lahko pojavi zadrževanje tekočine, lahko se pojavi oteklina, količina kalija in hemoglobina v krvi pa se lahko zmanjša.

Drugi minus plazmoforeze je relativno visok strošek postopka. Glede na to, da bolnik potrebuje vsaj 15 postopkov za zdravljenje, takšna terapija pogosto zahteva zelo visoke materialne stroške. In spet učinek postopka ni zelo stabilen - brez sočasnega zdravljenja se pacientovo telo po nekaj mesecih vrne v svoje "začetno stanje". Zato je treba v idealnem primeru plazmaforezo dati bolniku samo kot del kombinirane terapije v kombinaciji z osnovnimi pripravki.

4. Sevanje limfoidnega tkiva.

Tehnika obsega sekvenčno obsevanje limfoidnega tkiva (bezgavke, vranice, timusne žleze) z odmerki do 150-220 rad. Metoda je bila prvič uporabljena leta 1980. Po zdravljenju (do 4000 z veseljem na tečaj) bolniki z revmatoidnim artritisom opazijo očitno izboljšanje stanja, ki v nekaterih primerih zmanjšuje število kortikosteroidnih hormonov in nesteroidnih protivnetnih zdravil in jih v nekaterih primerih celo odpravlja. Obdobje izboljšanja po posegu traja od 1 do 2 leti. Toda v nekaterih primerih v procesu zdravljenja ali po obsevanju imajo bolniki nekatere zaplete: slabost, slabost, zmanjšanje števila levkocitov v krvi in ​​včasih tudi druge stranske učinke.

Topično zdravljenje aktivnega revmatoidnega artritisa

1. Intraartikularno dajanje kortikosteroidnih hormonov.

Najpogosteje se kortikosteroidni hormoni injicirajo v artritis v sklepu: kenalog, diprospan, hidrokortizon, flosteron, celeston, metipred, depo-medrol. Kortikosteroidi so dobri, ker hitro in učinkovito preprečujejo bolečino in vnetje pri otekanju in otekanju sklepa. To je hitrost, s katero se doseže terapevtski učinek - razlog, zakaj so injekcije kortikosteroidov pridobile posebno popularnost med zdravniki.

Vnos kortikosteroidnih hormonov v sklep pomaga pacientu preživeti obdobje akutnega vnetja posameznih sklepov. Takšne intraartikularne injekcije lahko bistveno olajšajo življenje bolnika, tudi v hudih primerih revmatoidnega artritisa. Toda običajno terapevtski učinek injiciranja traja le 3-4 tedne. Potem začne vnetje znova rasti.

To pomeni, da takšne injekcije nikakor niso rešitev. Poleg tega jih ni mogoče opraviti preveč pogosto - sicer bodo hormoni negativno vplivali na celotno telo. Zato morajo biti intervali med takšnimi postopki vsaj 7-10 dni. In v enem sklepu v vsoti, celo z velikimi presledki, je nezaželeno narediti več kot 5-8 hormonskih injekcij. Konec koncev, prepogosto injiciranje hormonov povzroča kršitev strukture vezi v sklepih in okoliških mišicah, s čimer postopoma povzroči, da se spoj zrahlja in uniči hrustanec.

2. Laserska terapija.

Ta metoda ima blag protivnetni učinek pri revmatoidnem artritisu. Lasersko zdravljenje se uporablja kot ločen način zdravljenja revmatoidnega artritisa in v kombinaciji z osnovno terapijo.

Obstajata dva načina izpostavljenosti laserskemu sevanju na telesu bolnika. V akutni fazi revmatoidnega artritisa laser ne obseva bolnikovih sklepov, ampak območje ulnarne vene - to je sevanje, ki vpliva na krvni obtok v telesu. Domneva se, da se po laserskem obsevanju krvi v telesu pojavijo različne pozitivne spremembe: imunost se normalizira, izboljša se prekrvitev organov in tkiv, zmanjša vnetje in zatrejo okužbe.

V kronični fazi bolezni (z normalizacijo analiz in telesne temperature) laser neposredno vpliva na sklepe bolnika z revmatoidnim artritisom. To naredimo pod pogojem, da ima bolnik normalne teste in telesno temperaturo. Izboljšanje po laserski terapiji je opaženo pri 80% bolnikov, čeprav se kratkoročno poslabšanje bolezni pojavi na začetku zdravljenja.

Na splošno so najbolj ugodni rezultati pri bolnikih z počasno, blago obliko revmatoidnega artritisa. Pri hudih oblikah bolezni je laser neučinkovit. Potek zdravljenja obsega 15-20 postopkov, ki se izvajajo vsak drugi dan.

Kontraindikacije za uporabo laserja so tumorske bolezni, krvne bolezni, hipertiroidizem, nalezljive bolezni, telesna izčrpanost, krvavitve, miokardni infarkt, možganska kap, tuberkuloza, ciroza, hipertenzivna kriza.

3. Krioterapija - izpostavljenost lokalnemu hlajenju.

Krioterapija je ena izmed najboljših lokalnih zdravil za revmatoidni, psoriatični in reaktivni artritis ter Bechterewova bolezen. Krioterapija se uspešno uporablja v akutni in kronični fazi revmatoidnega artritisa. Zdravljenje je praktično neškodljivo in nima skoraj nobenih kontraindikacij, vendar zahteva rednost. Izboljšanje po krioterapiji je opaženo pri več kot 80% bolnikov z revmatoidnim artritisom.

Obstajata dve glavni metodi krioterapije: suha krioterapija (izpostavljenost ultra nizkim temperaturam zraka, zlasti uporaba cryosauna) in "tekoča krioterapija" - izpostavljenost telesa s tokom tekočega dušika.

Ko "tekoča krioterapija" na prizadetih sklepih ali hrbtu usmerja tok tekočega dušika pod pritiskom, dušik takoj izhlapi in hitro ohladi mesto izpostavljenosti. Kot rezultat tega postopka je mogoče doseči izrazit odziv telesa in prizadetih sklepov - zmanjša se vnetje in otekanje sklepov, izboljša krvni obtok in presnova ter zmanjša bolečina. Potek zdravljenja vključuje 8-12 postopkov, ki se izvajajo dnevno ali vsak drugi dan.

S pravilno izpostavljenostjo krioterapija s tekočim dušikom nima skoraj nobenih kontraindikacij in se lahko uporablja tudi za zdravljenje starejših, oslabljenih bolnikov. Ne more se uporabljati samo z Raynaudovim sindromom, nekaterimi aritmijami in takoj po srčnem napadu ali kapi.

Pri suhi krioterapiji je goli bolnik za kratek čas postavljen v posebno sobo - kriozauna, kjer je zelo hladen zrak. Suha krioterapija ima manjši lokalni učinek na vnetne sklepe posameznih bolnikov, vendar je enako tekoča krioterapija dobro vplivala na splošno stanje pri bolnikih z revmatoidnim artritisom - še posebej, če ima bolnik veliko skupino sklepov, ki so takoj vneti. Vendar, ceteris paribus, suha krioterapija v komercialnih medicinskih centrih je običajno veliko dražja od tekoče krioterapije, saj zahteva kompleksnejšo in dražjo opremo.

4. Zdravilne mazila in kreme.

Zdravilna mazila in kreme se pogosto oglašujejo kot sredstvo za zagotavljanje zdravljenja bolezni sklepov. Vendar pa lahko z artritisom zdravilna mazila pacientu prinesejo le rahlo olajšanje. Običajno se pri revmatoidnem artritisu uporabljajo mazila na osnovi nesteroidnih protivnetnih snovi (indometacin, butadion, dolg, voltaren-gel, fast-gel itd.). Na žalost ne delujejo tako učinkovito, kot bi si želeli - ker koža ne preskoči več kot 5-7% zdravilne učinkovine, in to očitno ni dovolj za razvoj polnopravnega protivnetnega učinka. Ampak potem te mazila skoraj nikoli ne povzročajo teh stranskih učinkov, ki se pojavijo zaradi notranje uporabe nesteroidnih protivnetnih zdravil. To pomeni, da so praktično neškodljivi.

Fizioterapevtsko zdravljenje revmatoidnega artritisa

Masaža in vsi fizioterapevtski postopki, z izjemo krioterapije in laserja, za revmatoidni artritis se izvajajo le, ko se poslabša artritis in se krvna slika vrne v normalno stanje. Konec koncev, fizioterapija in masaža imata spodbuden učinek na telo, kar je koristno za artritis, toda z artritisom lahko poveča vnetje sklepov. Zato se fizioterapija in masaža opravljata izključno pri normalni telesni temperaturi, dobre krvne preiskave in v odsotnosti rdečice in otekanja sklepov (rdečina in oteklina kažejo na kopičenje patološke "vnetne" tekočine v sklepu).

Še enkrat poudarjam: masaža in skoraj vsi fizioterapevtski postopki, razen krioterapije in laserja, so absolutno kontraindicirani v primeru srednje in visoke aktivnosti revmatoidnega artritisa, medtem ko se opazno vnetje sklepov nadaljuje! Šele po odpravi poslabšanja lahko nadaljujemo z mehko masažo in fizioterapijo, da bi dosegli izboljšanje krvnega obtoka obolelih sklepov, zmanjšanje njihove deformacije in povečanje njihove mobilnosti.

V ta namen uporabljamo infrardeče sevanje, diatermijo, UHF, parafinski vosek, ozokerit in terapevtsko blato. Te vrste fizioterapije spodbujajo sprostitev mišic in odpravo sklepne kontrakture, izboljšajo prehrano obolelih sklepov. Uspešno se uporablja tudi fonoforeza z zdravili (npr. Hidrokortizon). Fonoforeza ima blag protivnetni učinek na bolnikove sklepe.

Radioterapija se uporablja manj pogosto pri revmatoidnem artritisu. Metoda vključuje izpostavljanje prizadetih sklepov majhnim odmerkom rentgenskih žarkov. Majhni odmerki sevanja imajo izrazit analgetski in protivnetni učinek in ne povzročajo resnih zapletov. Včasih se radioterapija uporablja za povečanje protivnetnega učinka osnovnih zdravil, tudi pri aktivnem revmatoidnem artritisu.

Prehrana za revmatoidni artritis

Prehrana za revmatoidni artritis je ena od pomembnih sestavin zdravljenja. Nekateri bolniki kažejo jasno povezavo med aktivnostjo vnetja in toleranco nekaterih živil. Poslabšanje artritisa nastopi pri uživanju hrane, ki "alergično" na telo, in njihovo odpoved vodi do izboljšanja stanja. Najpogosteje, po mnenju nekaterih znanstvenikov, poslabšanje vnetnega procesa pri revmatoidnem artritisu prispeva k uživanju koruze, pšenice, svinjine, agrumov, ovsenih kosmičev, rži, mleka in mlečnih izdelkov. To pomeni, da je treba vse te izdelke, če je mogoče, omejiti ali izključiti iz prehrane bolnika z revmatoidnim artritisom. Priporoča se uživanje rib, ribjega olja in drugih morskih sadežev, zelenjave, sadja, piščančjih jajc, ječmenovih in ajdovih drobljencev. Prehrana mora biti delna in pogosta, 5-6-krat na dan.

Predvsem kuhanje na pari. Poskusite zmanjšati uporabo soli in jesti čim manj ocvrte ali prekajene hrane. Nekateri znanstveniki priporočajo, da bolniki z revmatoidnim artritisom na splošno preidejo na dieto št. 10 (glejte poglavje 1).

Članek dr. Evdokimenko © za knjigo "Artritis", objavljeno leta 2003.
Urejeno leta 2011
Vse pravice pridržane.